お勉強443:膵癌、局所治療の意味は？
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10840322/
BRや局所進行膵癌で
FOLFIRINOX（この試験ではｍFOLFIRINOXもOK）
で導入治療をして、局所治療の上乗せに意味があるか？
また、最適なタイミングは？
という研究
2015年～2020年に、
治療された258例の膵腺癌患者を
全身療法群（ST）と集学的治療（MT）で比較
MTは
FOLFIRINOX＋放射線療法（RT）（MT1）
FOLFIRINOX＋外科的切除（MT2）
FOLFIRINOX＋RT＋外科的切除（MT3）
の3群に分けて検討
（基本的には手術できそうなら、手術するという
スタンスで、難しければRTを加えて手術、もっと難しそうなら
FOLFILINOX続行というプロトコールだったよう）
放射線治療には陽子線も入っている
照射スケジュールはいろいろ
基本的には`long cource`のCRTのよう
予防照射はなしのよう
追跡期間中央値18ヵ月。患者年齢中央値は60.5歳
4割BR,6割局所進行
ST/MT1/2/3で123/55/59/21人
結局手術に行けなかったST/MT1は178人で、
うち26%がもともとBRの診断
手術できた症例のうち
FOLFILINOX開始後6か月以内に
BRは79%、局所進行は47%が手術を受けている
最終的な切除率はBRが56.5% 局所進行は12.7%
当然インダクションのバイアスがかかるため
STの2年OSは22.0％で、
MTより有意に不良であった
（MT1：46.3％、MT2：65.7％、MT3：90.2％、P < 0.001）
STにおける2年局所無増悪生存率（LRPFS）は10.7％でMTより優位に不良
MT1, 31.8%; MT2, 45.3%; MT3, 81.0%
STの2年PFSは7.0％であり、これもMTと比較して有意に低かった;
PFS：MT1, 23.3%; MT2, 35.0%; MT3, 66.3%
R0切除はMT2とMT3で変わらなかった
（そもそも最初に切れるか微妙な人がMT3グループに
入っているので、RTの効果はあると取るべきだろう）
手術との比較では、いわゆる通常のCRTだと
手術に大敗だが、BED10>70Gy以上のいわゆる「高線量」
のハイポだと手術と差がなかったと。
時間変化多変量Cox比例ハザードモデルでは、
局所治療はより良好な治療成績に寄与。、
OS、LRPFS、全PFSの調整ハザード比はそれぞれ
0.568（95％CI、0.398-0.811）
0.490（95％CI、0.331-0.726）
0.656（95％CI、0.458-0.940）
FOLFIRINOX投与後11～17ヵ月の期間が、
OSにおける局所治療の最大効果を示すようであったとのこと
ディスカッションでは
・とりあえず、局所治療を加えることはそれなりに意味がありそう
・（統計上は）11～17か月のインダクション後が
一番成績がよさそうな結果であった
個人的見解
・バイアスはありありな設定だが、
局所治療ができるのであればやはりしたほうが良いのであろう
・放射線治療は高線量の時代であろう。手術に匹敵する
成績が、今後ハイボリュームから出てくるのかもしれない
ただ、エビデンス的にはまだまだ
しかし、漫然とかつての50.4Gy/28Frをやる時代は終焉なのだろう
・インダクションをどのくらいするのか、という点に関しては
なかなか難しい。figureをみるとやはり2か月は短すぎるよう
かといってFOLFILINOXのmPFSから考えても
（ほとんどが遠隔転移で進行しているだろうが）
一年ぐらいインダクション、というのもどうなのか
・個人的経験を踏まえてもRTを加えることで
手術と相補的に（消化管近くは手術、血管周囲はRT）
R0からの長期生存を狙えるとは考えている。
個人的にはできるのであれば手術はしたほうが良いと思っている。
どうしようもないURはJCOGでは否定されたが
インダクションケモ→RT が今の時代は妥当だろう。
・日本のJCOGの結果から見てもFOLFILINOX→GEM+nabPTX
が今後の日本の流れ（BRCA変異除く）と思うので、
GEM+nabPTX（でどのくらい頑張る？）→（C)RT→opeで
BR/局所進行は頑張っていくのが今のところの個人的FA
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