お勉強487:ctDNAでTKIを上手に使えるか？

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2820083

非小細胞肺がんでTKIを使用する際に
ctDNAガイド下に治療をいったん止められるか？
という論文

放射線療法などを行って、画像的にCRな非小細胞がんで
ctDNAに基づいてTKI治療が中止できるか？というのを検証してみた報告

2020年6月3日から2022年7月19日にかけて行われた
前向きの非無作為化試験。
TKI治療と局所の後、（局所治療はほとんど外科手術）
放射線学的に検出不可能な病変を持たない
60人の進行したNSCLC患者が対象
(EGFRだけでなく、ALKやROS1も少ないながら入っている）

※要はctDNAガイドの治療、で局所治療後、画像的CRの人を
　どう管理していくか？という試験。

TKI治療を中止し、3ヶ月ごとにフォローアップ
※CT・頭部MRI・CEA・ctDNA
グループA：陽性指標がなく治療を中断し続けた患者
グループB群：RECISTに基づく進行性病変の前に
　　　ctDNA陽性および/またはCEA値上昇を示した後に再治療を開始
グループC：最初の治療中断中に分子指標陽性の有無にかかわらず
　　RECISTに基づく進行性病変が確認された患者。

・グループA(23%): 再発がないので。治療中止を継続（追加治療なし）、
　　　　　　　　中央値20.3ヶ月の治療休止期間（PFSは当然100%）

・グループB(52%): ctDNA/CEAどちらか陽性で再治療、
　　　　　　　　　（画像上には進行なし）　PFS中央値20.2ヶ月

　　　　　　　　　中央値8.8ヵ月の治療休止期間
　　　　　　（治療で画像的に消失・CEA/ctDNAも陰性なら再び治療停止）

・グループC(25%): 画像上の増悪で再治療、PFS中央値5.5ヶ月

今回再治療の奏効率: 96%　次の治療までの中央値29.3ヵ月
OSはimmature

全体で治療中断期間の中央値は9.1か月。

画像的にCRの患者においてctDNAを指標として経過観察・追加治療
するのは有効かもしれない、という結論

個人的にはディスカッションにもあるが
・CEAの有用性？
・そもそも治療開始前のctDNAを測っていない
　（この試験は局所治療が終わった時点でのaccrual）
・実際にスイマーズプロットを見ると、
　治療をストップするまでの期間がまちまちすぎ
・結構治療開始してもまたストップできている症例は多い
・そもそもTKIでは治らない（はずなのに）のに、
　TKIのみ行っていてよいのか？
　個人的にはTKI＋ケモとかもこのセッティングではありと思う

TKI＋局所治療で治る人もいる？