お勉強301:膀胱温存療法話
筋層浸潤性膀胱癌に対する標準的治療は根治的膀胱切除術（RC)である。
しかしながらその侵襲などを考え、高齢者やunfitの患者には
最大限の経尿道的最大摘出術（maximum TURB）後の
化学放射線療法（CRT）
による3者併用膀胱温存療法は、
最近の研究で有望な結果を示している。
（海外の）ガイドライン上では
一部の患者ではRCに代わるものとして受け入れられると考えられている。
（一応文章には膀胱部分切除を加える4者併用療法についても記載あり）
今回、単一施設のレトロスペクティブCRTコホートにおける転帰を、
RCと放射線治療のみ（RT）コホートと比較して報告する。
施設はオランダのロッテルダムのエラスムスメディカルセンター
CRT患者n=84、およびRT患者n=95であった。
2010年から2017年のcT2-4N0M0患者を解析。
RTは66Gy/33fr
RC患者n=93はpT2-4N0M0の患者群（手術期ケモは無し）
2008年から2018年の患者を解析
基本的にはRC推奨。RCにunfitな患者や膀胱温存療法を
希望する患者はmaximumTURBTをして、遠隔転移がないのを確認したのち
8週以内に治療開始。CRTの場合は5-FU＋MMCのレジメン
虚血性心疾患、重度の肝心機能不全、5-FUの代謝酵素以上で
副作用が強く出る可能性のある患者は除外
ケモ不耐の患者は66Gy/33Fr
CTVは排尿後膀胱 PTVは基本1.5cm
基本は３D-CRT
基本フォローは急性期評価を3カ月まで
1～2週おきに行い、2年目まで3カ月に1回膀胱鏡と細胞診
2年後は年に二回膀胱鏡 5年後まで
という事だったが、高齢者やfrailな患者さんはこの限りではなかった。
主要評価項目は、2年までの局所制御（LC）
および5年までの全生存（OS）であった。
副評価項目としてはG2以上の急性期有害事象。
GU評価としては膀胱炎・血尿・膀胱痙攣・尿量蓄積量・頻尿等
GI評価としては下痢・切迫感
局所再発は組織学的に尿道がんが証明されるか
膀胱鏡で乳頭状の腫瘍が発見されるか、
尿細胞診でハイグレードの尿路上皮がんが見つかるか。
死因がはっきりしない場合は最終フォローの時点で
再発・転移していたら、癌関連、
6カ月以内に再発の所見なければ癌関連でない、とした。
急性泌尿器（GU）毒性および胃腸（GI）毒性は、
RTおよびCRTコホートについてCTCAEバージョン4でスコア化した。
毒性の危険因子を決定するためにロジスティック回帰を使用した。
CRT群におけるLCとOSのリスクファクターを決定するために
Cox回帰を行った
（過去文献上指摘されているリスク因子は解析因子に入れた）
ベースライン特性は治療群間で異なっており、
特にRT群では合併症スコアが悪く、年齢が高かった。
（RCの患者の条件が非常に良かった）
80代がRCだと4%だがCRT/RTは4割ぐらいある
RTは2割がPS2
TStageはさすがにRCがT3が多い。
CISは基本的に膀胱温存療法に向かないとされるが、
CRTに36%もいる
インダクション・ネオアジュバント化学療法の結果RCからCRT
へと切り替えた患者が9人いた。
35人自己意思でRCからCRTを希望
CRT/RT 1/4人RTを完遂できず。
ケモは3人で完遂できず（RTは完遂できた）
CRTのスケジュールは96％の患者が完了した。
2年後のLCは
CRT群83.4％（90％CI 76.0-90.8）、
RC群70.9％（62.2-79.6）、
RT群67.0％（56.8-77.2）
であった。
一見CRTがいいように見えるが、
CRT,RTはダラダラ下がり続け、
RCは2年あたりから全然下がらない
やはり長期的にはRCがいい印象。
CRT群では、高TステージがLCとOSの悪化と有意に関連していた。
PSも優位ではないが影響。
RC群ではTStageやPSなどはCRTに比べると影響は小さかった。
5年後のOSは、
CRTが48.9％（38.4-59.4）、RCが46.6％（36.4-56.8）、RTが27.6％（19.4-35.8）であった。
CRTではTStageが予後因子。
RCでは特に予後因子は抽出されず
ロストフォローや合併症などを加味して考えると
死亡原因で膀胱がんが占める割合はCRTで64% RCで93.9% RTで53.2%と
推定された。
GU/GI毒性≧G2がRT群43例（48.3％）、CRT群38例（45.2％）に発現した。
（GU症状≧G2は治療前に既に存在している人もいた）G3（入院必要）は4例
。
RC群では4例で生命の危機に陥る合併症、1例が術後30日以内に死亡
CRTを使用した膀胱温存療法は耐用可能で、RCと同等の
それなりのLC/OSを示した
一応高齢者やunfitの人にはCRTはRCと同等な治療法では？という結論
個人的な意見としては、
・標準治療はやはりRC
・しかし、慎重に対象を選べば、3者（4者）併用療法はアリ。
（CIS・水腎症・T4を除くなど）
・とくに75歳以上や、ややfrailな患者では選択肢と思う
・線量に関してはもう少し少なくても良いのでは？
・日本でケモするならGEM＋CDDP？ CDDP動注？
・膀胱がんはまだIGRTで伸びしろがだいぶんあると思う。