お勉強424:オリゴメタ理論は乳がんでは成立しない？

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01857-3/fulltext

いわゆる「oligoprogressive」腫瘍に対する
SBRTの効果を見た、という研究
オープンラベルのphaseII試験。

組み入れ患者は
・非小細胞肺がん
・乳がん

この二癌腫で大きく結果が違った、というのが要旨

1次以降の全身療法を受けた後に
PET-CTまたはCTで進行性病変が5個以下である
患者を「oligoprogressive」と定義。
SBRTの多施設第2相非盲検ランダム化比較試験を行った。
（いわゆるoligoprogressionに対する治療として
　局所治療の有効性を前向きに見た初めての試験とのこと）

生物学的根拠としては
「効かなくなったところはクローナルエボリューションの結果で
　そこが、引き続くメタの原因となりうる。
　効いているところはそういった要素がないので
　SBRTで効かなくなったクローンを叩いて
　効いている薬は続行していこう」
という感じのよう。（前立腺ではかなりこの説が言われている）

標準治療群（standard-of-care群）と
SBRT＋標準治療群（SBRT群）の間で
1：1の無作為化
SBRTは基本27–30Gy/3Fr(52%) 30–50Gy/5Fr(19%)
再照射となる症例は基本エンロール不可。
大きさは基本4cm以下と。
SBRT群で111か所のoligoprogressionを治療
多かった順で
・脊椎以外の骨転移
・肺転移
・リンパ節
・脊椎
・肝臓
・乳房
・副腎

層別化因子としては
・進行性転移部位の数（1 vs. 2-5）
・受容体またはドライバー遺伝子変化の状態
・原発部位
・以前に受けた全身療法の種類(ICIが入るか、入らないか）

プライマリーエンドポイントは12ヵ月までの無増悪生存期間。
疾患部位別サブグループ解析は事前に規定。
ITT解析
OS/SBRTの毒性/QOLも調べているよう

サブ解析としてcfDNAの変化も見ている
（方法のところを読んだが、よく分からない…）

2019年1月1日から2021年7月31日に
106例の患者を
標準治療群（n=51、乳がん患者23例、NSCLC患者28例）
SBRT＋標準治療群（n=55、乳がん患者24例、NSCLC患者31例）
に無作為に割り付け。

基本は最初は8週後、以降3か月おきで画像フォローのよう
基本的に1年フォローで終わりの予定だったよう。
（各群数例同意撤回があり、その場合はSDでフォロー終了
　という形にしたらしい）

乳がん患者47人のうち16人（34％）がトリプルネガティブ
乳がん患者では10人(21%)が免疫療法を受けていた
NSCLC患者59人のうち51人（86％）がドライバー変異なし
NSCLC患者では47人(80％)が免疫療法を受けていた

転移が見つかってからoligoprogressionまでの期間は
乳がん29か月、NSCLC18か月

転位の個数は1個　1割　2ー5個4割　5個以上5割
といった感じ

事前に計画された中間解析で主要評価項目が達成し
登録終了。

追跡期間中央値は、
標準治療群で11.6ヵ月、
SBRT群で12.1ヵ月。

無増悪生存期間中央値は、
標準治療群3.2ヵ月（95％信頼区間2.0-4.5）
SBRT群7.2ヵ月（同4.5-10.0）
（ハザード比[HR]0.53、95％信頼区間0.35-0.81；p=0.0035）

無増悪生存期間中央値は、
SBRT群のNSCLC患者の方が
標準治療群のNSCLC患者よりも高かった
（10.0ヵ月［7.2-未到達］ vs 2.2ヵ月［95％CI 2.0-4.5］)
HR; 0.41、95％CI 0.22-0.75；p＝0.0039

一方、乳がん患者では差は認められなかった
（4.4ヵ月［2.5-8.7］ vs 4-2ヵ月［1.8-5.5］)
HR；0.78、95％CI 0.43-1.43；p＝0.43。
ホルモンレセプターごとに調べても差なし

111か所のSBRT部のうち55%が進行
SBRTするかしないかは関係なく
乳がんはターゲット病変外に
進行病変が出てくることが多いよう（61%）
（NSCLCではSBRTしない群では14%とそうでもないよう
　というか、SBRTをしないoligoprogression部位が進行する）

cfDNAもほぼ同様の動きで
乳がんはSBRTしてもcfDNAは全体としては
低下ないが、NSCLCは下がっている

OSに関しては全体でも、癌腫ごとでも差はなし

※パワー不足な点と標準治療群もサルベージで半分以上
　SBRTを受けている点を筆者らも指摘している
　が、PFSが伸びるだけでもメリットはあるとも主張
　（毒性の強い治療を受けるまでの時間など）

G2以上の有害事象は、
標準治療群では21例（41％）
SBRT群では34例（62％）

SBRT群では、独自のG2として
胃腸逆流症、
疼痛増悪、
放射線肺炎、
腕神経叢障害、
血球減少
等が9例（16％）に認められた。

QOLは両群で差なし

転移性NSCLC患者のoligoprogressionは
SBRT＋標準治療で効果的に治療でき、
標準治療のみと比較して無増悪生存期間が4倍以上延長。

一方、乳癌患者には有益性は認められなかった。

ここに出てきた乳がんオリゴメタの試験と一致。

癌腫ごとにいわゆるoligoprogression/oligometaの
考え方が通用するものと、そうでないものがあることを示唆した重要な結果