お勉強395:リンパ節陽性膀胱がんは膀胱温存療法に適しているか？

https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.23.00725

膀胱温存三者併用療法（TMT)と根治的膀胱摘出術（RC)
の比較はあれこれ行われているが、
今回はcN+の膀胱がんでのリアルワールド
レトロスペクティブコホート研究

※EAUのガイドラインではCT/MRIで短径が
　骨盤リンパ節は8㎜以上、
　腹部リンパ節は10㎜以上で陽性と取るべし、らしい

2012~2021年治療の膀胱がんの
OS/PFSをUKのがんセンターでデータで比較
（TMTもRCもやっている病院であることが前提）

cN+の患者は287名おり、
TMTやRCは緩和治療よりはOSを改善（HR:0.32)

根治的治療を受けた患者は
（と言ってもネオアジュバント・アジュバントうけていなかったり、
　CRTではなくRT単独の患者さんもいる）
ケモはほとんどGEM＋プラチナ
RC76名　RTを受けた患者は87名
背景因子としてはRTを受けた患者のほうが年齢は高い
RCのうちケモが入っている:入っていないは2：1ぐらい
RTが入っているがケモが入っていない人が19人もいる
（ただ、低酸素増感剤の人もいるよう）

RTのFrはおおむねイギリスの標準の
50-55Gy/20Frや64Gy/32Fr
膀胱だけが約7割、リンパ節もあてているのが約3割

観察期間中央値4.53年で
全体のMSTは1.55年　2年・5年生存率は39%・19%
PFS中央値は0.95年　2年・5年OPFSは28％・17%と
根治治療を受けた群だと
MST2.4年　2年生存率は56%
と、なかなかこの群の生存は厳しい

RCとTMTの群で
OS（HR:0.94　95％CI:0.63～1.41　P＝0.76）
PFS（HR:0.74　95％CI:0.5～1.08　P＝0.12）
と有意差なし（ほぼぴったり）
ちなみに数値上はTMT＞RCである

予後因子としてはケモを受けていると生存がよい
cNがN1vs.N2/3でN1のほうが生存はいい
意外なのはPS/年齢/cT因子は予後に影響しない

ケモを受けた群だけでRCとTMTを比較しても
OS/PFSは有意差なし

照射野・薬剤の併用に関しては
有意差はないが膀胱のみの照射がリンパ節領域を
含んだ照射よりも生存成績が良い
（ただ、背景因子については調整していないし、
　膀胱は一般的にマージンを大きくとって照射するので、
　incidentalな照射はあるだろうと筆者らも考察している）

薬剤の併用に関しても有意差はないが、
併用群のほうがOSは数値上は良い
PFSは逆（併用じゃないほうがいい）
これも背景因子の影響は否定できない

MSTの短さを考えるとRCの代替療法としてTMTは
cN+の膀胱がん患者の治療として有用と考えられる、という結論
（ちなみにUKでは膀胱温存は割とメジャーな選択肢のようである）