お勉強489:全肝照射論文publish!
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(24)00438-8/abstract
全肝照射のランダム化比較試験
の論文化。
背景として
・HCCやメタの肝臓の痛みで年間100万人が全世界で苦しんでいる
・HCCなどの場合もともとの肝機能が悪いのも問題
カナダで行われた他施設共同ランダム化比較試験
標準治療に耐性を持つ肝細胞がん・肝転移の患者が対象
・全肝照射と支持療法群
・支持療法単独群
1対1で無作為に割り付け
対象は18歳以上で、肝臓の痛みがある患者
PS=0-3 余命予想3か月以上
肝臓の状態は
・50%以上の肝臓が侵されている
・10個以上の転移
・10cm以上の病変
・血管浸潤
・多発病変で一個以上6cm
がランダム化前3か月以内の画像診断で認められている
TAE患者や以前に肝臓にRT歴がある患者、
他の抗癌治療を予定している患者は除外。
患者は放射線療法群と支持療法群に無作為に割り付けられ、
治療の効果評価者は割り付けに対して盲検化
割付因子は肝臓癌か肝メタか。
放射線治療は８Gy/1Fr
照射１～２時間前に8mgのオンダセロトンと4mgのデキサメサゾン
CTVは全肝とは限らないが、痛みを生じている部分は含む
PTVマージンはやや大きめの1～2.5cm
基本的には`simple radiotherapy`が推奨されたと。
支持療法としては
・鎮痛薬（オピオイド・非オピオイド）
・ステロイド
等を行っていたよう
プライマリーエンド評価の1か月を過ぎたら
RTへのクロスオーバーありだったよう。
最低3ヵ月はフォローをする方針
1か月の評価までは化学療法・免疫療法・TKIはしない
その後はOK（3か月までの時点でやったかはフォロー）
痛みに関してはBPI質問票、というのを使ったらしい
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/53/8/53_596/_pdf
https://rehabilikunblog.com/pain_hyouka/
参照
QOLの評価はFACT-hepという肝胆膵特有のFACTをつかっている
みたいです。（高い方がQOL高いと）
でダウンロードできるので、興味のある方は一読を
プライマリーエンドポイントは患者報告の
1か月後の痛み（BPIで評価）
副次エンドポイントとしては
・1/3か月でBPIのスコアが2点以上改善した割合
・モルヒネ換算でオピオイドを25%以上減少した割合
・1/3ヵ月でBPIのスコアが2点以上悪化した割合
・QOL
・G2以上の有害事象
・3か月以上の生存者
66人の患者
33人ずつ割付。年齢中央値は65歳 37人が男性
65%が肝メタ、残りがHCC
全体的に全肝照射群のほうがPSは良いような感じ。
childスコアはA・Bがほとんど
最初の診断から割付までの期間の中央値は19.1ヵ月
観察期間中央値は3.2ヵ月
支持療法群では55%、介入群では73%が
一か月後の評価が可能だった。
支持療法のみ群の1/3が結果的に全肝照射を
受けるクロスオーバーあり。
評価可能群のうち一番悪い時の痛みの程度の改善が
放射線療法と支持療法を受けた患者の67%
支持療法のみのは22%
（有意差あり）
ただ、平均の痛みなどは有意差はついていない
3か月の時点ではクロスオーバーありのせいか
全体的に差はない
（そもそも両群でN＝21と少ないのも影響しているだろう）
QOLなども全肝照射で優位な傾向だが、
Nが少なくて有意差までは至っていない
モルヒネ換算でのオピオイド使用量の
中央値は、全肝照射群で低下、支持療法のみでは増加
ただ、25%の減量、というエンドポイントでは差なし
OSもHR0.56（95%CI 0.3‐1.05）で
全肝照射群が良好
（肝細胞癌＞肝転移と。）
G2以上のの有害事象は全肝照射がやや多め
（有意差はない）
G3-4 の有害事象として腹痛・腹水
G5はなし
筆者らの考察と、私の感想
・Nが少ないのでパワー不足の項目が多いが
全体的に全肝照射群のほうが
様々な項目で上に来ている、
今までの2相試験でもほぼ同等の効果が
示されており、 全肝照射は緩和照射の中でも
効果が高い、と言ってもいいと思う
・肝臓がんが中～低所得国で流行っているのも
あり、高価な薬が手に入りにくい中で
全肝照射は安く、広く世界で提供できる
治療であろうと筆者らは考察。
・筆者らはOSの改善に関しては
有意差はなかったものの
無症状の骨転移・腹腔神経叢のSBRT
などでOSの改善傾向がある例なども挙げて
「緩和照射」は「疼痛コントロール」以上の
ポテンシャルがあると言っている
・私的に推測するに「痛みを取る」＋抗腫瘍効果で
患者さんの活動度が上がるのが結果的に
OSにつながってくる要素なのではなかろうかと
思っている。