お勉強429:直腸がんGI24時点でのまとめ
🚨🚨🚨
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
Rectal Cancer Tweetorial!!
Rectal cancer is a highly heterogeneous disease with rapid evolution in practice.
Let's review current data to generate a pragmatic, patient-centric, approach to management!#GI24 #GIonc #RadOnc
Thank you @ASCO for the opportunity!🙏🏽
1/ pic.twitter.com/CRUenuDrhW
いいまとめだったので引用しつつ、
（一応ツイート一枚一枚リンク張りますが、上の
リンクから一連のスライドで見ることも可能です）
https://note.com/nijuoti/n/nb9164ade8246
こちらも参考にしていただくと、さらに理解が深まります
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873240284725478
🚨🚨🚨
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
Rectal Cancer Tweetorial!!
Rectal cancer is a highly heterogeneous disease with rapid evolution in practice.
Let's review current data to generate a pragmatic, patient-centric, approach to management!#GI24 #GIonc #RadOnc
Thank you @ASCO for the opportunity!🙏🏽
1/ pic.twitter.com/CRUenuDrhW
1：直腸がん自体が多様な疾患群であり、診療は急速に進歩している
GI24時点でのまとめ
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873242725732677
✅Pre-operative RT reduces the risk of pelvic recurrence for patients with rectal cancer.
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
But some patients will suffer from acute and long term toxicity (bladder, bowel, sexual, endocrine dysfunction)
❓How can we tailor therapy to balance QoL & cancer control?
2/ pic.twitter.com/iWc6xKtYJa
2：術前RTは直腸がんの局所再発を減らすのはたしか
しかし急性期・晩期有害事象
（膀胱・腸管・性関連・女性ならホルモン分泌）
などが問題であり、QOLとがんのコントロールをどうしていくかが
常に問題のところである
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873245217145017
Rectal cancer is highly heterogeneous with a broad spectrum of risk for both pelvic and distant recurrence.
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
🔥🔥🔥 Understanding risk of recurrence is critical in clinical decision making!
3/ pic.twitter.com/eRUVwP7094
3：直腸がん自体が多様な疾患で、局所制御と遠隔制御の
両方のポイントを見ていかなければならない
→治療を考えてい上で再発のパターンを理解することが必要
遠隔転移：CEAが高い・T4/N2/EMVI など
局所制御：いわゆるRb・CRMがとれなさそう・T4b
こういった群でEMVIを認めているとさらにリスクは上がる
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873248492720291
Which pts may omit RT?
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
Mercury, OCUM, and Quicksilver included pts with predominately mid-upper rectal cancers, T2-3bN0, clear MRF, and no EMVI
Patients treated with up-front surgery
Chemotherapy only for pN+ patients
✅ < 5% + margins
✅< 5% 5-year pelvic recurrence
4/ pic.twitter.com/r31DqEEM0x
4:近年まで術前CRT/RTが一般治療だった欧米でも
「放射線いらない症例もあるんじゃね？」
という風が吹いてきている
いわゆるRa～RsでｃT2～T3b、CRM取れそう、EMVIなし
といった前のスライドで出てきた「局所制御リスク」がない症例で
・いきなり手術
・pNがあるならケモ追加
といったような試験（スライド参照）で
局所再発率は5年5％以下と十分満足できる結果が得られている
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873251244421356
For pts with favorable risk cT3N0-1/cT2N1 rectal cancer amenable to LAR, PROSPECT compared:
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
LC-CRT
vs
Pre-op chemo +/- selective CRT
Study found no detriment in:
✅Local control
✅Disease free survival
✅Overall survival
BUT
🔺 pre-op toxicity with FOLFOX
5/ pic.twitter.com/orIESgr1vY
5: リスクの低いcT3N0-1/cT2N1の低位前方切除が難しくない症例で
いわゆるCRT（ロングコース）と術前ケモ（＋CRT）
の比較がPROSPECT試験で検討された
※実際には9％程度しか術前ケモ群でCRTはたされていない
https://note.com/nijuoti/n/n1c0baba1493f
局所制御、DFS、OSは差がなかった
（ケモの有害事象はあるが…）
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873253798765036
The study included robust collection of PROs which demonstrated:
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
There were substantial differences in acute PROs favoring CRT but
✅ No difference in overall QoL
✅ RT omission did better preserve sexual function
6/ pic.twitter.com/mFtk2vaNyA
6: PROSPECT試験ではPROでQOLの解析も行われて
QOLには差がないこと、（急性期有害事象はケモが少し多め）
性的機能の温存に優れていたこと（男女ともに）
が分かっている。
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873256206225768
Based upon these data, RT may be safely omitted in patients with favorable risk LARC, including those with:
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
✅Tumors in the mid-upper rectum
✅cT2-3
✅Clear MRF
✅N0-1, limited to the mesorectum
✅Planned for surgery with a LAR
7/ pic.twitter.com/tabzLgEaf9
7: こういったデータから現在は海外でも
・mid以上の直腸
・ｃT2-3
・CRMが充分取れそう
・mesorectumのN0/1
・低位前方切除で取れそう
ならばRT省略の流れが出てきている
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873258223685812
What about high-risk rectal cancer?
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
RAPIDO included pts with T4, cN2, +EMVI, +MRF, or +LPNs.
Randomized:
CRT (Adj chemo optional: 42% received)
vs.
Intensified TNT regimen of SC-RT➡️FOLFOX.
Key results improved with TNT:
✅⬇️Disease related treatment failure
✅Decreased DM
8/ pic.twitter.com/u2AA6lwOY0
8: では、`high risk`な直腸がんではどうするべきか？
RAPID試験では ｃT4/cN2/EMVI+/CRM陽性になりそう/側方リンパ節
があるという症例を
・CRT （必要であればアジュバントケモ：42%で行われた）
・いわゆる短期のRT単独→FOLFOXのTNT
の比較が行われた
OSは差がつかなかったが、
遠隔転移の減少、病気による治療失敗は減少した
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873260669046958
PRODIGE 23 included pts with cT3-4 disease
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
Randomized:
CRT➡️FOLFOX
vs.
mFOLFIRINOX ➡️CRT➡️S ➡️FOLFOX
Key results improved with TNT!
✅Improved DFS
✅Decreased DM
✅✅✅Improved OS!!!
9/ pic.twitter.com/QuzPnMjeMn
9: TNTの有用性を決定づけたのはPRODIGE23試験である
・CRT→ope→FOLFOX
・ｍFOLFIRINOX→CRT→ope→FOLFOX
の比較で、TNT群で、DFS改善、遠隔転移の減少
さらにOSの改善！まで得られた。
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873262833217785
PROSPECT, CONVERT, and FOWARC suggest there is a subset of pts with LARC effectively treated with pre-op FOLFOX without RT
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
However, these studies had limited representation of high risk disease‼️
🔥 TNT, inclusive of RT, is preferred for patients with high risk disease!
10/ pic.twitter.com/eQiqu2siQF
10: 術前RTなしの試験はやはりリスクの低い症例がメインで
術前TNTがハイリスクには最適な手段と考えられる
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873265391775884
Let’s summarize!
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
🟢cT3a-bN0 tumors in the mid-upper rectum amenable to LAR with no additional risk factors ➡️ consider RT omission.
🔴High-risk rectal cancer (cT4, N2, + MRF, LPLNs, EMVI) ➡️ TNT
11/ pic.twitter.com/4geEPBNlCh
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873267547664777
The intermediate risk cohort is much more nuanced!
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
🟡 Isolated N1, limited to mesorectum
➡️ Consider pre-operative chemotherapy with omission of RT
🟠 Additional pelvic risk factors (T3c-d, tumor deposits, EMVI, distal tumor)
➡️ Favor addition of RT
12/ pic.twitter.com/evwZ9kCqco
11-12 ここまでのまとめをガイドライン的にスライドにまとめている
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873269569298445
Let’s discuss SC-RT vs. LC-CRT
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
SCRT= similar LC, DFS, OS in prior studies of “average risk” patients.
🔥RAPIDO= high risk: ⬆️ pelvic recurrence (10% vs. 6%) with SC-TNT vs. LC-CRT.
LC-CRT may be preferred for patients with high-risk rectal cancer
13/ pic.twitter.com/cLUBLzIy9I
13: 続いて話はショートコースのRT（通常5Gy*5Fr）か
いわゆるCRT（50Gy近辺までの5-FU 系製剤の併用）
どっちが良いか、という話題へ
RAPIDO試験、という試験でハイリスク症例は
局所制御はCRTのほうが良い、というデータがあるそうで、
CRTが局所制御が欲しいなら望ましいと
※去年のASCOGIでも同様のレトロの結果が出ている
https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/217698
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873271834292560
Organ preservation❓❓
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
Goal= Preserve QoL and Function
LAR resulting in a low/coloanal anastomosis associated with poor bowel function
RT + Surgery is associated with poorer function
🔴Bowel
🔴Bladder
🔴Sexual
✅ Omission of surgery may better preserve function
14/ pic.twitter.com/MiYX6Bst1V
14:直腸温存の話へ… 目的としてはQOL/機能を保つことである
低位前方切除のデメリットとRTのデメリット
どちらもあるが、どちらかを省略することで
QOLや機能を温存する、という考え方の中で
「手術を省略する」という方が好まれる、というのが
NOM/W&Wの主旨となっている
（RT省略については承前）
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873273981685787
Let's review sequence of therapy!!
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
OPRA: ~50% may achieve long term organ preservation‼️
CRT ➡️chemo sequence vs. chemo ➡️ CRT:
✅⬇️ local regrowth and
✅⬆️ organ preservation with CRT➡️chemo
✅No difference in DFS or DFS after TME (initial iCR or regrowth)
15/ pic.twitter.com/DJG6Dm1hnp
15: なんども出てくるOPRA試験 TNTでCRTが先か、ケモが先か。
結論としては、CRT→ケモのほうが
局所制御が良く臓器温存率高い
きちんと症例を選べばDFSは即手術群に劣らない
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873276124999993
How can we improve cCR and organ preservation❓
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
RT perspective:
OPERA Trial
54 Gy/30 Fx CRT
vs.
45 Gy/25 Fx CRT + Brachy boost (90 Gy/3 Fx)
✅Brachy= 3-year organ preservation: 81% vs. 59%
✅No detriment in severe toxicity or function!
Supports RT dose intensification‼️
16/ pic.twitter.com/AAqBHk5wPC
16: さらにさらに突っ込んで線量を増加させることで
臓器温存が狙えないか、というのがOPERA試験
肛門からkVのX線を出す機械を突っ込むことで
線量増加→3年臓器温存率が81%に!!
RTの強度増加は臓器温存の一手となりうる。
※上に機械のスライドあり
https://twitter.com/KrishanJethwa/status/1748873278280925476
Key conclusions‼️
— Krishan Jethwa (@KrishanJethwa) January 21, 2024
🔵 RT may be omitted in patients with MRI defined- favorable risk disease
🔵 TNT preferred for high risk disease
🔵 Organ preservation better preserves QoL and function
🔵CRT➡️chemo sequence preferred for NOM
🚨 LARC Algorithm here!
👆🏽 For discussion!
17/17 pic.twitter.com/JbZHKcszBE
17: まとめのスライド。一読の価値あり
個人的補足
基本的に欧米の治療開発は
CRT→TNTもしくはCRT→ケモのみのescalation/de-escalation
が現在のトレンドとなっている。
その中でNOM/W&Wをどのような群に行っていくかは
非常に喧々諤々のようである。
当然ステージが浅ければNOMの成功率は
上がるわけだが、NOM失敗時はRTの余計な副作用が増えるわけで…
だが、現状のステージが浅ければTMEで
ステージが進んでいたらNOMのチャンスがある、
というのも何とも変な話。
低位前方切除の適応となる部位で
今後いろいろな治療開発が出てくると思われる
個人的に非常に大事なことと思うのは
このスライドでも出てくる「リスク評価」は
その根本にあるのが直腸MRIであり、
直腸MRIが広まっていない（画像診断ガイドラインにも載っていない）
日本の現状は治療の選択以前の問題をはらんでいる。