腎機能低下に伴うSU薬による低血糖リスクを鑑み減量提案した症例

実臨床ではよくある症例なのかなぁって思って投稿する事に致しました。
糖尿病に罹患されて10年以上は経過されている患者さん。
網膜症もすでに進展し、何度もレーザー治療をしている。
もともとお隣のクリニックに通院されていたのだが･･･
数年前からご本人の努力(コロナ流行前はプールに行って歩いたりされていた）も実らず、血糖コントロールが悪化し、ご本人も不安になってる様子だった。
私が、患者さんと関わったのは、５年ほど前。
なかなか検査値などの聞き取りが難しい患者さんで･･･
伺っても「なんでそんなん聞くん？言ってなんか変わるん？」
毎回そんな言葉を浴びせられたが、低血糖症状の確認や、こんな時に低血糖出現しやすいとか、運動のタイミングとか、食生活での注意(食事の順序など）事項とかの話を少しずつめげずに、毎回毎回お話させていただいて･･･
ある時から、検査値を教えて頂けるように！でも検査データのコピーはさせてもらえず･･･　にしても、すんごい進歩だ！
それからは、色々伺った事に対して答えて下さるようになり、明らかな変化を感じた。だけど･･･　２年ほど前から血糖値が下がりにくくなっていた。なのに低血糖出現があり、眼底出血もあったとの事。
これはなんとか早く糖尿専門クリニックに転院して、現在の処方内容を見直すべき･･･
おとなりの糖尿治療処方はグリメピリド1mg2錠のみ。
その当時eGFR50未満だったので、低血糖リスクは上昇するも、2次無効の可能性もあり。尿蛋白は不明。検尿は全くされていない状況。
これもよくない。
自宅の尿である程度はわかるが･･･　血糖180mg/dl未満なら尿糖出現リスクは低く、尿泡は出ないと考えるので、もし血糖コントロールが良好な場合に尿泡の出現あれば尿蛋白出現の可能性を考える。
毎回できるだけ、尿泡の出現も確認したが･･･　
網膜症で視力低下も進んでおり、あまりわからなかった。
早く転院を勧めたいと思っていたら～
ある時、糖尿専門クリニックから連絡があり･･･
その患者さんが腰痛悪化して動けないので、薬を届けてもらうのは可能ですか？という内容だった。
正直驚いた！転院された事にも驚いたが、転院しても私を頼って下さるんだって事に。断る理由なんてもちろん無いから～　当然お薬を届けることに･･･
ご自宅に伺ったら、ほんとにおつらそうで･･･
その時に、過去の採血データや、転院先での採血結果などをみせて頂いて～
とても几帳面な方で、今までのデータを全てファイリングされていた。
腰痛がおつらくて、整形にも受診されており、整形からの処方内容を確認。
ボルタレンサポ50mgを1日2回の指示だった。整形ドクターには糖尿であることは伝えているが、採血データはみせていないとの事。
直近のeGFR43のため、ボルタレン100mgだと、さらに腎血流低下し糸球体濾過量は低下するリスクが高い。
糖尿内科への転院後グリメピリド2mg→1mgに減量、エクア50mg1錠分1(腎機能考慮しあえて1錠分1処方）追加。
腎機能低下に配慮した処方だとしても、ARB併用のためさらに腎血流悪化し、腎排泄薬剤の血中濃度上昇し副作用(低血糖など)リスク上昇の可能性を否定できない。
なので～ボルタレンサポ50mgは1日に1回までにとお伝え。
そのように説明した旨、整形外科にもトレーシングレポートにて報告。
腰痛はその後治まり、ボルタレンサポ50mgの使用は結局数回ですんだ。
あっ！そうそう！
糖尿内科へ転院後、血糖コントロールはいったいどうなったのか･･･
転院前の1年間はHbA1c7.4～7.9％(グリメピリド1mg2錠）
転院後約4ヶ月でHbA1c6.2％(グリメピリド1mg1錠　エクア50mg1錠分1）
ご本人がビックリされていた。食事もあまり気にせず食べて、腰痛もあったため活動量も減っていた時期もあったからだ。
薬が変わるだけでこんなに変化があるものなんだと認識された。
食事は気にせず食べてたとおっしゃってたが、間食は控えていらし
た様子。
にしても～
65歳以上でＳＵ薬継続なので、目標血糖コントロール(HbA1c6.5～7.5％）より下回っているので、低血糖リスクは高い。
そのことを理解してもらって、食事を抜いたり、食事の時間が遅くなったり、活動量がいつもより多かったり、空腹のタイミングでの活動は控えないと、低血糖出現しやすいのだと何度も説明。
低血糖の自覚があれば良いが、問題は無自覚低血糖。
今のところ無いと思いたいが･･･　今後も注意しないといけない。
で～　
糖尿専門医師にトレーシングレポートを書くのだが･･･
糖尿専門医師は血糖コントロールに厳しい方が多く、目標値より下回っていても、低血糖出現が実際に無ければ減薬されないケースが多いと感じている。なので、低血糖出現があれば早急に情報提供し、すぐに返信を頂くようにしているのだが･･･
今回は今のところ、低血糖の自覚症状は認めない･･･
でも･･･そのリスクは高いと考えているし、その際眼底出血リスクも高い。
じゃぁ～なぜ低血糖出現リスクが高いと考えるのか、その根拠を示さないと減薬はできない。今回のケースはやはり、腎機能低下進展だ。
グリメピリドは腎排泄ではないが、その代謝物が腎排泄であることを鑑みると、1mg→0.5mgへの減量を検討してもらえたら･･･
もし減薬によりHbA1cが上昇しても、目標値の範囲内に治まると考える。
少しでも低血糖出現リスクを減らせたら･･･
って事で～
あっ！検査値は参考値です～