医師の働き方改革のニュースで思ったこと

医師の働き方改革にむけての動きが加速している。

医師の働き方改革とは、元々当直を含めた夜間診療がありきの医師の時間外労働について、過労死ラインをゆうに超える時間の残業が常套化している状況を是正しようとするものである。

具体的には残業時間の上限を年間960時間とするというものであり、これは2024年4月からの実施を予定している。

厚生労働省の2019年の調査によると、病院勤務医の約4割で残業が年960時間（月80時間）を超え、うち１割は1860時間（月155時間）を上回ったとのことであった。

これに対して、タスクシフトや文書関係の代理記入、果ては在宅での診療補助など、いろんな手段で対策を講じているというニュースが、日経新聞の朝刊に報じられていた。

これについて思うところを少し綴っておこうと思う。

• 本当に80時間以上ってまもられてるの？

• 収入が下がると医者はどうすうだろうか

• タスクシフトと責任とコスト感

本当に80時間以上ってまもられてるの？

そもそも、時間外労働を適正に申請しているということをまずは疑わないといけないのではないかと思う。

足並みを揃えることを強要される医局人事で異動する先が市中を含めた病院勤務医の就労先の実情である。

中には時間外労働を全てカウントして収入に反映してくれる病院もあるが、そういった良心的な病院ばかりではないのが現実だ。

時間外は80時間まで、それ以上については自己研鑽の範疇でといわれ、もし間違えて80時間以上の時間外労働を間違って申請しようものなら上司からの指導をいただく羽目になる。

むしろ、現状２次以上の救急を標榜する病院で時間外が月80時間未満で問題なく請求されている病院について、おかしいという感情をもって対応すべきなのだと思う。

これについてはどの病院がそうだとかは言うつもりはないが、そう言った病院での勤務を経験してきたということだけは述べておこうと思う。

収入が下がると医者はどうすうだろうか

次に、働く時間が少なくなると、もちろん収入についても下がる。

医師の働き方改革は、高単価な医師ではなく、労働単価の比較的安い看護師や事務をメインに使うことで成立する。

そうなると、病院の収益性は上がり、医師の収入は減る方向となる。

この減収を埋めるために、おそらくは時間外で独自にアルバイトをすることになる。

そして、より疲弊した医師の完成、である。おそらくはアルバイト探しは仲介業者を介して行われるので、医師の労働対価の搾取が至って自然的に助長されるのではないかと懸念している。

また、医師は往々にして金融リテラシーが低い生き物であるため、収益が損なわれてしまうとその分生活を切り崩していこうという方向には思考が至りにくい。

前述のアルバイト祭りが助長され、形の上での働き方改革で、医療を下支えしている医師はより不健康になるという流れが生じるのではないだろうか。

タスクシフトと責任とコスト感

最後に、タスクシフトについて。

これについてはとてもいい施作だと感じている。

医師でなくても可能な手技や業務は、それができる人に任せてしまうべきだ。

これは資本主義社会においてなんら間違えていない思考回路だろう。一方で、この問題点は「何かあったときの責任の所在」だろう。

トラブルシューティングが可能な業務であるからこそ、タスクシフトとして看護師に業務を任せたりしている。

ただ、我々は一方でスイスチーズ理論なるものも知っている。

どれだけ事故が起きないように仕組みを作り上げても、作業の随所には失敗の元となる「穴」があり、たまたまそれらが重なってしまうと大事故につながる。

ハインリッヒの法則よろしく、人が作業を行う限りは、確実はありえない。
となると失敗した際の指示責任が次の論点となる。

100％とはならないであろうが（そう願ってやまない）、おそらくは医師の指示管理責任も追求されるだろう。

そうなると、結局は指示責任のみは残存した形、つまり管理責任のみを残存させ、労働対価は安く抑えることが可能となる、という世界が待っている。

この点の議論がやや希薄な気がしてならない。
タスクシフトを行うのであれば、生じた事故や合併症に対してのリスクの所在や、法的な立場や解釈も同時並行的に進めていく必要があるだろう。

最後に

医療界における一つのパラダイムシフト的な変更である。この変換点で生じる利益を取る集団もいれば、変化の煽りに涙を流さないといけない人も生じるだろう。利益を得るのが総じて医療者や患者であり、少しでも涙を流す人が少ないといいなと、願ってやまない。