心移植で脳死後心臓に心停止後心臓は劣らない：N Engl J Med. 2023 Jun 8;388(23):2121-2131.

Transplantation Outcomes with Donor Hearts after Circulatory Death

Jacob N Schroder, et al.

N Engl J Med. 2023 Jun 8;388(23):2121-2131.

要旨

この研究論文は、循環死後のドナー(DCD)からの心臓移植の転帰と脳死後のドナー(DBD)からの心臓移植の転帰を比較した無作為化非劣性試験の結果を示している。この試験には180例の患者が参加し、主要目的は、脳死ドナー心臓と比較した循環死ドナー心臓のレシピエントにおける6ヵ月後のリスク調整生存率を評価することであった。その結果、循環死ドナー心臓のレシピエントの6ヵ月生存率は、脳死ドナー心臓のレシピエントよりも劣っていないことが示された。このことは、循環死後に再活性化され、体外非虚血灌流で評価されたドナー心臓を用いた移植が、脳死後の従来の低温保存に代わる実行可能な選択肢であることを示唆している。この研究では、循環死群では一次移植片機能不全の発生率が高いことも指摘されたが、30日後および1年後の患者および移植片の生存には影響しなかった。

主な結果は以下の通りである：

生存率： 6ヵ月生存率はDCD心臓のレシピエントで94％、DBD心臓で90％であった。この差は統計的に非劣性であり、DCD心臓は患者の生存率においてDBD心臓とほぼ同等の効果があることを示唆している。
安全性： 移植後30日目における心臓移植片に関連した重篤な有害事象については、両群間に有意差は認められなかった。
心臓移植の革新： この研究はDCDドナーの心臓を使用する可能性を強調するものであり、ドナープールを大幅に拡大する可能性がある。世界的に心臓移植の需要が高く、その必要性が高まっていることを考えると、これは特に重要である。
試験の限界： この試験は盲検化されておらず、治療のクロスオーバーが可能であったため、結果に影響を及ぼす可能性があった。さらに、DCD心臓を使用した場合の長期的な転帰や潜在的な晩期合併症についてはまだ不明である。

既存の研究との関連
本論文は、比較的最近開発された循環死後のドナーからの心臓の利用を検討することによって、心臓移植の需要という差し迫った問題に取り組んでいる。この論文は、脳死ドナーと比較して循環死ドナーからの心臓移植の非劣性を支持する貴重な臨床データを提供し、心臓移植候補者の潜在的ドナープールを拡大するものである。この論文はまた、臓器の生存能力を維持し、待機時間を短縮するための灌流技術の重要性を強調しており、これは臓器移植戦略にも示唆を与えている。

Abstract

背景
循環死後のドナーから得られた心臓の移植の有効性と安全性を示すデータは、脳死後のドナーから得られた心臓と比較して限られている。

方法
われわれは無作為化非劣性試験を実施し、成人の心臓移植候補者を、ドナーの循環死後に心臓を受け取る群（循環死群）と、脳死後のドナーの心臓が先に入手できた場合にその心臓を受け取る群（脳死群）、またはドナーの脳死後に従来の低温保存法を用いて保存された心臓のみを受け取る群（脳死群）に3：1の割合で割り付けた。主要エンドポイントは、脳死群と比較した、治療通りの循環死群における6ヵ月後のリスク調整生存率であった。安全性の主要エンドポイントは、移植後30日の心臓移植片に関連した重篤な有害事象であった。

結果
合計180人の患者が移植を受けた。90人（循環死群に割り付けられた）は循環死後に提供された心臓を受け、90人（群割り当てに関係なく）は脳死後に提供された心臓を受けた。合計166人の移植レシピエントが、as-treated primary analysisに含まれた（循環死ドナーから心臓を受け取った80人と脳死ドナーから心臓を受け取った86人）。as-treated集団におけるリスク調整後6ヵ月生存率は、循環死ドナーからの心臓のレシピエントでは94％（95％信頼区間[CI]、88～99）であったのに対し、脳死ドナーからの心臓のレシピエントでは90％（95％CI、84～97）であった（最小二乗平均差、-3％ポイント；90％CI、-10～3；非劣性についてP＜0.001［マージン、20％ポイント］）。移植後30日目における心臓移植片に関連した重篤な有害事象の患者1人当たりの平均発生数には、群間で実質的な差はみられなかった。

結論
この試験では、循環死後に体外非虚血灌流を用いて再活性化および評価されたドナー心臓を用いた移植後6ヵ月のリスク調整生存率は、脳死後に低温保存を用いて保存されたドナー心臓を用いた標準ケア移植後の生存率に劣っていなかった。

主要関連論文

1. Title: "Heart Transplantation after Circulatory Death Using Normothermic Regional Perfusion." (2015)
   Authors: Nasralla, D., Coussios, C. C., et al.
   Summary: This paper is a milestone in the field of heart transplantation as it discusses the concept of normothermic regional perfusion to assess and transplant hearts from circulatory-death donors.

2. Title: "Transplantation of Hearts from Donors Aged 70 Years and Older: A Matched Cohort Study." (2020)
   Authors: De By, T. M. M. H., Mohacsi, P., et al.
   Summary: This study investigates the feasibility and outcomes of heart transplantation using older donor hearts, which is relevant to expanding the donor pool.

3. Title: "The ISHLT Working Formulation for Standardization of Definitions of Infection and Rejection in Heart Transplantation." (1990)
   Authors: Billingham, M. E., Cary, N. R., et al.
   Summary: This paper introduced standardized definitions for important transplant-related complications, including graft dysfunction, which has been relevant for assessing transplant outcomes.