腎機能障害があってもMRAは中止すべきではない：J Am Coll Cardiol. 2024 May 6:0735-1097(24)06945-6.

Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Patients With Heart Failure and Impaired Renal Function

Shingo Matsumoto, et al.

J Am Coll Cardiol. 2024 May 6:0735-1097(24)06945-6.

要旨

本試験は、駆出率が低下し、腎機能障害が顕著な心不全（HF）患者におけるミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の有効性と安全性を検討するものである。RALES試験とEMPHASIS-HF試験のデータを推定糸球体濾過量（eGFR）が30mL/min/1.73m²未満に低下した患者を中心にプールした。4,355例の患者のうち、295例がこのeGFR低下を経験し、ベースラインの障害が高く、心血管死またはHF入院のリスクが高いことと相関した。このような状況にもかかわらず、MRA治療はeGFR低下の有無にかかわらず主要アウトカムのリスクを同程度に減少させた。MRA療法は重症高カリウム血症のリスクを増加させたが、心血管系の有害転帰を減少させるという全体的な利益はリスクを上回った。したがって、重篤な高カリウム血症が発生しない限り、eGFRの低下が自動的にMRA治療の中止につながるべきではない。

既存の研究との関連
本研究は腎機能障害患者のHF管理に関する理解に貢献するものである。これまでの研究で、腎機能障害はしばしばHF治療、特にMRAの使用を複雑にすることが示されている。本論文は、eGFRの低下のみに基づいてMRA治療を中止しないことの重要性を強調し、高カリウム血症の注意深いモニタリングと管理の必要性を強調している。この論文は、様々な患者サブグループにおけるMRAの安全性と有効性に関する知見と整合し、またそれを発展させたものであり、腎機能障害が著しい患者においてもMRA治療の有益性がリスクを上回りうるという考え方を補強するものである。

Abstract

背景
腎機能障害はしばしば救命のための心不全（HF）治療の開始や継続を躊躇させる。

目的
本研究では、著しい腎機能障害を有する駆出率低下型心不全患者におけるミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の有効性と安全性を検討した。

方法
RALES（Randomized Aldactone Evaluation Study）試験およびEMPHASIS-HF（Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure）試験の個々の患者データをプールした。MRA治療と転帰の関連は、推定糸球体濾過量（eGFR）が30mL/分/1.73m2未満に低下したか否かで評価した。主要アウトカムは心血管死またはHF入院であった。

結果
対象となった4,355例のうち、無作為化後にeGFRが30mL/分/1.73m2未満に悪化した患者は295例（6.8％）であった。これらの患者はベースラインの心機能および腎機能がより低下しており（eGFR 47.3 ± 13.4 mL/min/1.73 m2 vs 70.5 ± 21.8 mL/min/1.73 m2）、eGFR悪化のない患者よりも主要転帰のリスクが高かった（HR：2.49；95％CI：2.01-3.08；P＜0.001）。しかし、MRA療法による主要転帰のリスク低下は、eGFRが30mL/分/1.73m2未満に低下した患者（HR：0.65；95％CI：0.43-0.99）では、低下しなかった患者（HR：0.63；95％CI：0.56-0.71）と比較して同程度であった（Pinteraction＝0.87）。eGFRが30mL/min/1.73m2未満に低下した患者では、MRA治療により主要転帰を経験した患者（100人年当たり）はプラセボと比較して21人少なかったが、重度の高カリウム血症（>6.0mmol/L）を経験した患者は3人多かった。

結論
eGFRが30mL/min/1.73m2未満に低下した患者は非常にリスクが高いため、これらの患者におけるMRAによる絶対的なリスク低下は大きく、eGFRの低下が自動的に治療中止につながることはない。

主要関連論文

1. Pitt B, et al. (1999). "The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure" (RALES study): This foundational study established the benefits of spironolactone in reducing morbidity and mortality in severe HF.

2. Zannad F, et al. (2011). "Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms" (EMPHASIS-HF study): Demonstrated the benefits of eplerenone in patients with mild HF symptoms, leading to improved survival and reduced hospitalizations.

3. McMurray JJ, et al. (2014). "Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure" (PARADIGM-HF trial): Introduced the concept of neprilysin inhibition in HF management, showing significant benefits over traditional ACE inhibitors.

4. Desai AS, et al. (2017). "Effect of Sacubitril–Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction": Explored the impact of novel HF therapies on cardiovascular outcomes, particularly in relation to kidney function.