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薬剤・MCSでVSDの循環動態はどう変化するか：Circ Heart Fail. 2019 Jul; 12(7):e005981.

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Hemodynamic Effects of Mechanical Circulatory Support Devices in Ventricular Septal Defect

Mohit Pahuja, et al.

Circ Heart Fail. 2019 Jul; 12(7):e005981.


要旨

この研究では、心原性ショックを併発することが多い急性心筋梗塞（AMI）が原因の心室中隔欠損症（VSD : Qp/Qs 3.0, VSD 16.5mm）に対する最適な機械的循環補助（MCS）戦略を調査している。 検証済みの心血管モデルを使用して、著者は、強心薬、血管拡張薬、血管収縮薬、大動脈内バルーンポンプ (IABP) 、Impella CP/5.0、タンデムハート、体外式膜型人工肺（VA-ECMO）など、さまざまなMCS装置による血行動態の結果をシミュレーションした。主な結果として、どのMCSデバイスも血行動態を正常化することはできなかったが、Impellaは肺毛細血管楔入圧を最も効果的に減少させ、左室から右室への短絡を最小限に抑えた。ECMOはシャント量と肺毛細血管楔入圧を増加させたが、Impellaまたは左室ベントを追加することで、これらの結果は改善された。著者らは、MCS戦略では、患者をVSDの根治的閉鎖に繋げるために、総血流、血圧、シャントの最小化を優先すべきであると結論づけ、臨床的背景とリソースの可用性に基づく機器の選択を強調した。
既存の研究との関連性：
本論文は、死亡率の高いまれな重大な合併症であるAMI誘発性VSDの管理に関する限られた研究の1つである。既存の研究では、これらの患者における左から右への短絡と肺圧の上昇による血行動態上の課題が強調されているが、この文脈においてMCS装置を直接比較したものはほとんどない。本研究では、AMI-VSD症例がまれであることによる臨床研究の限界を克服するために計算モデリングを活用し、装置の効果に関する臨床観察と一致する系統的な血行動態分析を提供し、個々の患者に適したMCSの選択をサポートしている。

Main Figure/Table


本文Figure3より引用
本文Table2より引用


本文Figure4から引用 (DはImpella CP=green, 5.0=blue)


Table3より部分引用


Abstract

背景：
VSDはAMIの致命的な合併症であり、多くの場合、心原性ショックを伴う。AMI-VSDに対するMCSの最適な形態は不明である。
方法および結果：
我々は、文献で報告されている平均的な血行動態を再現するように調整したパラメータを用いて、AMIによるVSDをシミュレーションするために、以前に検証済みの心血管モデルを使用した。肺血流対体血流量比3.0を含む。次に、異なる種類の経皮的心血管補助（IABP、Impella CP/5.0、Tandem heart、およびVA-ECMOを含む）が心血管系全体の圧力および血流に及ぼす影響を予測した。シミュレーションでは、AMI-VSDに関する文献で報告されている主要な血行動態パラメータをすべて再現した。強心薬および血管収縮薬は左室から右室への短絡を悪化させたが、血管拡張薬は低血圧を悪化させる代償として短絡を減少させた。すべてのMCS装置は前方血流と動脈圧を増加させたが、その他の効果は装置によって異なっていた。Impella 5.0は肺毛細血管楔入圧を最も大きく減少させ、左室から右室への短絡を減少させた。VA-ECMOは肺毛細血管楔入圧と短絡を悪化させましたが、これはImpellaの追加またはPassive LV ventingにより改善することができました。肺血流/体血流量比は2.0未満に減少させることはできず、また、すべてのMCS形態において肺血流は高いままでした。
結論：
経皮的心肺補助法では、AMIに伴うVSDにおける血行動態の正常化は認められなかったが、VA-ECMOでは肺毛細血管楔入圧とシャントが増加し、Impellaでは改善した。したがって、血行動態のみを考慮するならば、AMI-VSD 患者に対する Impella によるサポートは最適である。しかし、AMI-VSD 患者に対してMCSを選択する場合には、チームの経験、装置の可用性、組織の吸引の可能性、臨床的特性などの他の要因も考慮する必要がある。

主要関連論文

  1. Kapur NK, et al. “Mechanical circulatory support for the right ventricle and acute myocardial infarction complicated by ventricular septal defect.” J Am Coll Cardiol. 2016;67:3017-3019.

  2. Menon V, et al. “Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction—a report from the SHOCK trial registry.” Am Heart J. 2000;140:47-55.

  3. Thiele H, et al. “Intra-aortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock.” N Engl J Med.2012;367:1287-1296.

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