松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝
第107回薬剤師国家試験|薬学実践問題 /
問234-235
一般問題(薬学実践問題)
【物理・化学・生物、衛生/実務】
■複合問題|問 107-234-235
Q. 74歳女性。身長160cm、体重50kg。飲酒及び喫煙歴はない。てんかんの既往があり、以下の薬剤を10年以上服用し、外来受診時には脳波検査を行ってきた。1年以上、発作は起こっていない。今回、市が主催する骨密度検診で、骨密度の低下が指摘されたので、かかりつけの医療機関を受診し血液検査と骨密度測定を実施した。その結果をもとに、医師と薬剤師がカンファレンスを行った。
(処方)
フェニトイン錠100mg 1回1錠(1日3錠)1日3回|朝昼夕食後|28日分
(検査値)
血清クレアチニン値1.6mg/dL、AST32IU/L、ALT29IU/L、ALP410IU/L、補正Ca値7.0mg/dL、intact-PTH|92pg/mL(標準値:10~65pg/mL)、フェニトイン血中濃度10µg/mL、腰椎骨密度測定値 若年成人平均値(YAM)の65%
衛生
問 107-234|衛生
Q. この患者の病態に関連するビタミンやミネラルについての記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. intact-PTHが高値を示していることから、血中カルシウム濃度を正常に維持するために副甲状腺の機能が亢進していることがわかる。
2. 血清カルシウム値の低下は、活性型ビタミンDによるカルシウム吸収促進能が低下したことによるものである。
3. 副甲状腺の機能が亢進したことにより、腎臓でのカルシウム排泄が促進され、血清カルシウム値が低下している。
4. ビタミンKを含む食品を摂取することで、腸管からのカルシウム吸収を促進することができる。
5. ホウレンソウなどに含まれるフィチン酸と一緒にカルシウムを摂取することで、効率よくカルシウムを吸収することができる。
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実務
問 107-235|実務
Q. 薬剤師が医師に処方提案する薬剤として、適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. エルカトニン注
2. アルファカルシドールカプセル
3. イバンドロン酸ナトリウム水和物注
4. アレンドロン酸ナトリウム水和物錠
5. デノスマブ皮下注
Here:
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こんにちは!薬学生の皆さん。
Mats & BLNtです。
matsunoya_note から、薬剤師国家試験の論点解説をお届けします。
苦手意識がある人も、この機会に、【物理・化学・生物、衛生/実務】 の複合問題を一緒に完全攻略しよう!
今回は、第107回薬剤師国家試験|薬学実践問題 / 問234-235、論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝を徹底解説します。
薬剤師国家試験対策ノート NOTE ver.
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松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝|matsunoya
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このコンテンツの制作者|
滝沢 幸穂 Yukiho Takizawa, PhD
https://www.facebook.com/Yukiho.Takizawa
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設問へのアプローチ|
薬学実践問題は原本で解いてみることをおすすめします。
まずは、複合問題や実務の問題の構成に慣れることが必要だからです。
薬学実践問題は薬剤師国家試験2日目の①、②、③ の3部構成です。
今回の論点解説では2日目の①を取り上げています。
厚生労働省|過去の試験問題👇
第109回(令和6年2月17日、2月18日実施)
第108回(令和5年2月18日、2月19日実施)
第107回(令和4年2月19日、2月20日実施)
第106回(令和3年2月20日、2月21日実施)
第107回薬剤師国家試験 問234-235(問107-234-235)では、フェニトインに関連した代謝酵素誘導に起因した続発性副甲状腺機能亢進症に関する知識を衛生および実務のそれぞれの科目の視点から複合問題として問われました。
複合問題は、各問題に共通の冒頭文とそれぞれの科目別の連問で構成されます。
冒頭文は、問題によっては必要がない情報の場合もあるため、最初に読まずに、連問すべてと選択肢に目を通してから、必要に応じて情報を取得するために読むようにすると、時間のロスが防げます。
1問、2分30秒で解答できればよいので、いつも通り落ち着いて一問ずつ別々に解けば大丈夫です。
出題範囲は、それぞれの科目別の出題範囲に準じています。
連問と言ってもめったに連動した問題は出ないので、平常心で取り組んでください。
💡ワンポイント
複合問題ですが、問107-234-235を解くうえで必要な情報は、黄色い線で示した部分です。
それ以外の情報取得は必要がないです。読んでいると時間のロスに繋がります。
問107-234および問107-235は、続発性副甲状腺機能亢進症における血清カルシウムの低下および骨密度の低下への対応に関する記述の正誤を問う問題です。
検査値の正常範囲をある程度覚えている必要がありますが、今回理解を求められていることは、続発性副甲状腺機能亢進症および骨密度低下の機序と対応に関する知識です。
冒頭文で必要な情報は、
処方(フェニトイン)と検査結果(補正Ca値7.0mg/dL、intact-PTH 92pg/mL(標準値:10~65pg/mL)、腰椎骨密度測定値 若年成人平均値(YAM)の65%)
です。
🫛豆知識 医療用医薬品添付文書 抜粋
フェニトインは、薬剤師国家試験では頻出する医薬品の一つです。
例:
第108回薬剤師国家試験 必須問題 問60 (問108-060)
第107回薬剤師国家試験 薬学理論問題 問175 (問107-175)
第109回薬剤師国家試験 薬学理論問題 問171 (問109-171)
第109回薬剤師国家試験 薬学理論問題 問175 (問109-175)
第108回薬剤師国家試験 薬学理論問題 問266-267 (問108-266-267)
その医薬品添付文書には、論点に関する情報が満載されていて、いったいどれをどう覚えたらいいのか、迷う薬学生は多いと思います。
今回は、比較的マイナーな場所に書かれている歯・骨に関する副作用(ビタミンD不活性化促進、くる病、骨軟化症、歯牙の形成不全)が論点でした。
以下抜粋します。
出典:
PMDA 医療用医薬品添付文書 フェニトイン
製造販売元/住友ファーマ株式会社 アレビアチン錠25mg/アレビアチン錠100mg
薬効分類名 抗てんかん剤
基準名 日本薬局方 フェニトイン錠
** 10. 相互作用
🫛フェニトインは主として物代謝酵素CYP2C9及び一部CYP2C19で代謝される。
🫛フェニトインはCYP3A、CYP2B6及びP糖蛋白を誘導する。
本剤は、主として薬物代謝酵素CYP2C9及び一部CYP2C19で代謝される。また、CYP3A、CYP2B6及びP糖蛋白の誘導作用を有する。[16.4.2 参照],[16.7 参照]
🫛併用注意:フェニトインによるビタミンD不活性化促進、アセタゾラミドによる代謝性アシドーシス、腎尿細管障害の影響により、くる病、骨軟化症があらわれやすい。
10.2 併用注意(併用に注意すること)
アセタゾラミド [11.2 参照]
くる病、骨軟化症があらわれやすい。
本剤によるビタミンD不活性化促進、アセタゾラミドによる代謝性アシドーシス、腎尿細管障害の影響が考えられている。
11. 副作用
11.2 その他の副作用
🫛フェニトイン連用により、くる病、骨軟化症、歯牙の形成不全があらわれることがある。
🫛血清アルカリフォスファターゼ値の上昇、血清カルシウム・無機リンの低下があらわれた場合には、フェニトインの減量又はビタミンDの投与など適切な処置を行う。
骨・歯 注3)
16. 薬物動態
16.4 代謝
16.4.1 主な代謝産物及び代謝経路
主として肝臓でフェニル基の一つが水酸化され、5-(p-hydroxyphenyl)-5-phenylhydantoin(HPPH)が生成した後、大部分はグルクロン酸抱合される4),5)。
16.4.2 代謝酵素
主としてCYP2C9及び一部CYP2C196)[10. 参照]
16.7 薬物相互作用
フェニトインはCYP3A、CYP2B6及びP糖蛋白の誘導作用を有する8)。[10. 参照]
16.8 その他
16.8.1 有効血中濃度
てんかんの重症度や症例によって違いはあるが、一般に成人の強直間代発作に対しては10~20μg/mLが目安として示されている9),10)。[7. 参照],[10.2 参照],[13.1 参照],[16.8.2 参照]
16.8.2 投与量と血中濃度との関係
定常状態におけるフェニトイン血中濃度と投与量の関係はMichaelis-Menten式(C=Km・D/(Dmax-D))を用いた曲線(図)で近似され、有効血中濃度付近では、投与量の増減が血中濃度に及ぼす影響は極めて大きい11)。また、定数Dmax、Kmの個人差は大きく、さらに成人に比較して年少児ほどDmaxの値は大きくなる12)。このため、フェニトインの血中濃度測定が、至適投与量の検討ないしは中毒症状発現防止に役立てられている。[7. 参照],[10.2 参照],[13.1 参照],[16.8.1 参照]
論点とは離れますが、広範な知識の理解を得るためには、高齢者てんかんの診断と治療の総説を読んでおいてもいいかもしれません。
以下抜粋します。
高齢初発てんかんは,ほとんどが焦点(部分)てんかんであるので,焦点てんかんに効果のある薬剤を用いることが多い.
焦点発作の第一選択薬として,従来はカルバマゼピンやフェニトインが用いられてきた.近年ではこれらの薬剤は高齢者てんかん治療では酵素誘導の面から不利であるとされている.
フェニトイン,カルバマゼピン等による肝酵素誘導により併用する多剤の濃度が低下してしまうことがある.さらに酵素誘導薬は骨粗鬆症の原因薬のひとつであり,ビタミンD代謝に影響する機序が考えられている.
高齢者の治療で考慮すべき重要な点に,忍容性tolerability(副作用の少なさ)がある.
高齢者てんかんではどの薬剤でも発作抑制効果が十分あるので,治療薬選択においてはその患者の個別条件を考えて副作用が少ない薬剤を選択の際に考慮すべきである.
ガパペンチン,ラモトリギン,レベチラセタムは忍容性で有利な薬剤であり,現時点ではファーストライン薬とされている.
ガパペンチンは他剤と比較して発作抑制効果は劣るが,他の薬剤との相互作用がなくて副作用の心配が少ないので,てんかん原性の低いてんかんの治療に有用である.
ラモトリギンも忍容性が高い薬剤で高齢者てんかんの治療に適している.
レベチラセタムも他剤との相互作用がなく,過敏症(薬疹等)も少ない.
ラコサミドは,酵素誘導作用がなく高齢初発てんかんの治療薬として有用である.
出典:
赤松 直樹, 高齢者てんかんの診断と治療, 日本老年医学会雑誌, 2021, 58 巻, 4 号, p. 529-532, https://doi.org/10.3143/geriatrics.58.529
まず基本的な知識について復習しておきましょう。
■■GPT4o
フェニトインの代謝と活性型ビタミンD濃度低下の機序
フェニトインは、肝臓で主にCYP2C9およびCYP2C19といった薬物代謝酵素によって代謝されます。一方、酵素を誘導する作用も持っています。
この酵素誘導作用により、肝臓における他の化合物の代謝速度が増加します。その中でも特に重要なのが、ビタミンDの代謝への影響です。
1. フェニトインによる薬物代謝酵素の誘導
フェニトインは、CYP450系酵素(特にCYP3A4)の発現を増加させることで、肝臓での代謝能力を高めます。
この結果、ビタミンDの不活性化を担う25-ヒドロキシビタミンD-24-ヒドロキシラーゼ(CYP24A1)の活性が間接的に促進されます。
2. ビタミンD代謝の促進による活性型ビタミンDの減少
肝臓でのCYP450酵素活性の亢進により、ビタミンDは不活性代謝物(カルシトリオールの代謝産物)に過剰に変換されます。これにより、1,25-ジヒドロキシビタミンD(活性型ビタミンD)の血中濃度が低下します。活性型ビタミンDの不足は、以下のような影響をもたらします:
腸管におけるカルシウム吸収の低下
血中カルシウム濃度の減少(低カルシウム血症)
負のフィードバックにより副甲状腺ホルモン(PTH)の分泌が増加
3. 続発性副甲状腺機能亢進症および骨密度低下への影響
フェニトインによる活性型ビタミンD濃度の低下は、副甲状腺機能亢進症の原因となり、破骨細胞の活性化を介して骨密度の低下を引き起こします。このメカニズムは、長期使用に伴う骨粗鬆症や骨折リスクの増加と強く関連しています。
引用文献
Pack, A. M., & Morrell, M. J. (2004). Adverse effects of antiepileptic drugs on bone structure: epidemiology, mechanisms, and therapeutic implications. Epilepsia, 45(11), 16-23.
Holick, M. F. (2007). Vitamin D deficiency. The New England Journal of Medicine, 357(3), 266-281.
Sato, Y., et al. (2001). Decreased bone mass and increased bone turnover with valproate and phenytoin therapy in adults with epilepsy. Neurology, 57(3), 445-449.
Valimaki, M. J., et al. (1994). Altered bone turnover in patients on long-term anticonvulsant therapy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 78(1), 28-31.
フェニトインによる続発性副甲状腺機能亢進症および骨密度低下の機序と対応
1. フェニトインの薬理作用と代謝
フェニトインは、てんかん治療に用いられる抗てんかん薬であり、主に電位依存性Na⁺チャネルの不活性化を促進し、異常な神経興奮を抑制します。一方で、薬物代謝酵素を誘導することが、副作用の発現に関与する可能性があります。
2. 続発性副甲状腺機能亢進症の発生機序
フェニトインの長期使用は、以下のようなメカニズムを介して副甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性があります:
2.1. ビタミンD代謝
フェニトインは肝臓でのビタミンDの代謝を促進することで、1,25-ジヒドロキシビタミンD(活性型ビタミンD)の血中濃度を低下させます。
活性型ビタミンDの減少は、以下の作用をもたらします:
腸管からのカルシウム吸収の減少
血中カルシウム濃度の低下(低カルシウム血症)
2.2. 副甲状腺ホルモン(PTH)の分泌促進
低カルシウム血症が持続すると、負のフィードバック機構により副甲状腺ホルモンの分泌が促進されます。PTHの過剰分泌(続発性副甲状腺機能亢進症)は、骨吸収を亢進し、血中カルシウム濃度を維持します。
3. 骨密度低下(骨粗鬆症)の機序
3.1. PTHによる骨吸収亢進
PTHの持続的な高分泌は、破骨細胞の活性化を引き起こし、骨吸収を亢進します。その結果、骨密度が低下し、骨折のリスクが増加します。
3.2. ビタミンD不足による骨形成低下
活性型ビタミンDの低下は、骨芽細胞の活性を低下させるため、新しい骨の形成が抑制されます。これにより骨リモデリングのバランスが崩れ、骨密度の減少が加速します。
3.3. フェニトインそのものの直接的影響
一部の研究では、フェニトインが骨代謝に直接的な影響を及ぼし、骨細胞の機能を抑制する可能性が示唆されています。
4. 対応と治療
4.1. ビタミンDとカルシウム補充療法
ビタミンD補充:
ビタミンD3(コレカルシフェロール)または活性型ビタミンD(カルシトリオール)を投与し、血中ビタミンD濃度を維持します。カルシウム補充:
カルシウム剤の併用により、腸管でのカルシウム吸収を補助します。
4.2. 骨密度のモニタリング
骨密度測定(DXAスキャン)を定期的に行い、骨粗鬆症の進行を早期に検出します。
4.3. フェニトイン代替薬の検討
副作用が顕著な場合、フェニトインの代替薬(ラモトリギン、レベチラセタムなど)への切り替えを検討します。
4.4. PTH抑制薬の使用
重症例では、PTHの分泌を抑制する薬剤(例:カルシミメティクス)の使用を考慮します。
4.5. ライフスタイル改善
適度な運動やカルシウム・ビタミンDを多く含む食事を推奨します。
引用文献
Pack, A. M., & Morrell, M. J. (2004). Adverse effects of antiepileptic drugs on bone structure: epidemiology, mechanisms, and therapeutic implications. Epilepsia, 45(11), 16-23.
Valimaki, M. J., et al. (1994). Altered bone turnover in patients on long-term anticonvulsant therapy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 78(1), 28-31.
Sato, Y., et al. (2001). Decreased bone mass and increased bone turnover with valproate and phenytoin therapy in adults with epilepsy. Neurology, 57(3), 445-449.
Holick, M. F. (2007). Vitamin D deficiency. The New England Journal of Medicine, 357(3), 266-281.
人におけるビタミンDの代謝および活性化
1. ビタミンDの摂取および生成
ビタミンDは、脂溶性ビタミンであり、主に以下の2つの経路で体内に取り入れられます:
食事由来:
ビタミンD2(エルゴカルシフェロール)やビタミンD3(コレカルシフェロール)として摂取。皮膚での合成:
紫外線B(UVB)により、皮膚の7-デヒドロコレステロールがビタミンD3に変換される。
これらは、摂取源や生成場所を問わず、代謝を経て活性型ビタミンDに変換される必要があります。
2. ビタミンDの代謝と活性化の経路
ビタミンDの活性化は、2段階の酵素反応を経て行われます。
2.1. 肝臓での25-ヒドロキシ化
摂取または合成されたビタミンDは血流を介して肝臓に運ばれ、CYP2R1やCYP27A1といった25-ヒドロキシラーゼにより、25-ヒドロキシビタミンD(25(OH)D)に変換されます。
25(OH)Dは、血中での半減期が2〜3週間と長く、ビタミンDの栄養状態を評価する指標として用いられます。
2.2. 腎臓での1α-ヒドロキシ化
25(OH)Dは、腎臓の近位尿細管に存在する1α-ヒドロキシラーゼ(CYP27B1)により、1,25-ジヒドロキシビタミンD(1,25(OH)₂D、活性型ビタミンD)に変換されます。この酵素反応は、以下の因子により調節されます:
副甲状腺ホルモン(PTH):
1α-ヒドロキシラーゼの活性を促進。血清カルシウムおよびリン濃度:
負のフィードバックを介して調節。線維芽細胞成長因子23(FGF23):
1α-ヒドロキシラーゼ活性を抑制。
また、一部の末梢組織(例:免疫細胞)でも局所的に活性型ビタミンDが生成されることが知られています。
3. ビタミンDの生理機能
活性型ビタミンD(1,25(OH)₂D)は、核内受容体であるビタミンD受容体(VDR)に結合し、転写因子として働くことで、多岐にわたる生理機能を発揮します。
3.1. 骨代謝への役割
カルシウムとリンの恒常性維持:
腸管でのカルシウムおよびリンの吸収を促進。骨の形成と吸収の調節:
骨芽細胞および破骨細胞の活動を適切に調整。
3.2. 免疫系の調節
自然免疫:
活性型ビタミンDは、マクロファージや樹状細胞の活性化を促進し、抗菌ペプチド(例:カテリシジン)の発現を増加。適応免疫:
T細胞およびB細胞の機能を調節し、過剰な炎症反応を抑制。
3.3. 細胞増殖と分化の制御
ビタミンDは、特定のがん細胞や正常細胞の増殖を抑制し、分化を促進する作用を持つことが報告されています。
3.4. その他の役割
心血管系への影響:血圧や血管機能の調節。
神経系の保護:神経伝達や神経細胞の保護作用。
4. ビタミンD不足の影響
ビタミンD欠乏症や不足状態は、以下の疾患リスクを高めます:
骨疾患:くる病(小児)、骨軟化症や骨粗鬆症(成人)。
免疫異常:感染症のリスク増加や自己免疫疾患(例:多発性硬化症)の発症リスク上昇。
慢性疾患:糖尿病や心血管疾患、特定のがん。
引用文献
Holick, M. F. (2007). Vitamin D deficiency. The New England Journal of Medicine, 357(3), 266-281.
DeLuca, H. F. (2004). Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. The American Journal of Clinical Nutrition, 80(6 Suppl), 1689S-1696S.
Bikle, D. D. (2014). Vitamin D metabolism, mechanism of action, and clinical applications. Chemistry & Biology, 21(3), 319-329.
Ross, A. C., et al. (2011). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. National Academies Press.
患者の所見・背景
年齢・性別: 74歳女性
体格: 身長160cm、体重50kg
既往歴: てんかん(フェニトイン10年以上服用)
生活習慣: 飲酒・喫煙歴なし
臨床状況: 1年以上発作なし、骨密度低下が指摘
検査値と正常範囲
項目|
検査値|正常範囲|評価
血清クレアチニン (Cr)|
1.6 mg/dL|0.6–1.1 mg/dL (女性)|軽度~中等度の腎機能障害が疑われる
AST|
32 IU/L|13–33 IU/L|正常範囲内
ALT|
29 IU/L|7–23 IU/L|軽度上昇
ALP|
410 IU/L|106–322 IU/L (65歳以上)|骨代謝亢進を示唆する異常値
補正カルシウム (Ca)|
7.0 mg/dL|8.8–10.1 mg/dL|低カルシウム血症
intact-PTH|
92 pg/mL|10–65 pg/mL|続発性副甲状腺機能亢進症を示唆
フェニトイン血中濃度|
10 µg/mL|10–20 µg/mL|治療域内
腰椎骨密度 (YAM)|
65%|≥80%|骨粗鬆症の診断基準を満たす
考察
腎機能
血清クレアチニン値が正常範囲を超えており、腎機能障害が疑われます(推定eGFR低下が想定される)。
高齢者でのクレアチニン上昇は筋量低下も考慮する必要がありますが、1.6 mg/dLは明らかな異常値です。
肝機能
ASTは正常範囲内ですが、ALTが軽度上昇しています。ただし、大幅な上昇はなく肝障害の可能性は低いと考えられます。
骨代謝異常
ALPが基準値を超えており、骨代謝亢進(骨リモデリング)が示唆されます。
補正Ca値が低下しており、低カルシウム血症を呈しています。フェニトインによるビタミンD代謝障害や腎機能低下が要因と考えられます。
副甲状腺機能
intact-PTHの高値は続発性副甲状腺機能亢進症を示唆します。低カルシウム血症を補正するために副甲状腺ホルモンが過剰に分泌されている状態です。
骨密度低下
腰椎骨密度測定でYAMが65%と大幅に低下しており、骨粗鬆症に該当します。骨折リスクが高い状態です。
フェニトインの影響
フェニトインはビタミンDの代謝を促進し、活性型ビタミンDの減少を引き起こすことで低カルシウム血症を悪化させる可能性があります。長期服用により骨代謝異常を来している可能性が高いです。
結論
この患者は、骨粗鬆症および続発性副甲状腺機能亢進症を背景に、低カルシウム血症や骨代謝異常が確認されました。
腎機能やフェニトインによる影響が関与している可能性が推察され、カルシウム補充や活性型ビタミンDの投与を含む治療が必要です。
論点およびポイント
■■GPT4o
問107-234|衛生
論点|副甲状腺機能亢進 / 血清カルシウム / 活性型ビタミンD
ポイント|
intact-PTHの高値は、副甲状腺機能が亢進し、血中カルシウム濃度を維持しようとしていることを示す。
血清カルシウム値の低下は、活性型ビタミンDによる腸管カルシウム吸収の低下が関与している可能性が高い。
活性型ビタミンDの不足はフェニトインによる肝酵素誘導が一因と考えられる。
骨粗しょう症治療のためには、ビタミンDを適切に補充して腸管吸収を促進する必要がある。
腸管吸収を促進する栄養素としては、ビタミンKやフィチン酸の効果は科学的根拠が薄い。
問107-235|実務
論点|低カルシウム血症 / 骨代謝 / 活性型ビタミンD
ポイント|
患者は低カルシウム血症(補正Ca値7.0 mg/dL)を呈しており、これを改善するための治療が優先される。
アルファカルシドールはプロドラッグとして活性型ビタミンDに変換され、腸管からのカルシウム吸収を促進する。
ビスホスホネート製剤(イバンドロン酸、アレンドロン酸)やデノスマブは骨吸収抑制が目的だが、低カルシウム血症を悪化させるリスクがあるため使用を控えるべき。
エルカトニンは骨吸収を抑制するが、低カルシウム血症の改善には寄与しないため適切ではない。
最適な治療は、活性型ビタミンDの補充によるカルシウム吸収の改善である。
薬剤師国家試験 出題基準
出典: 薬剤師国家試験のページ |厚生労働省 (mhlw.go.jp)
出題基準 000573951.pdf (mhlw.go.jp)
論点を整理します。
■■GPT4o
総合的な論点
問 107-234(衛生)
この問題の中心となるのは、骨密度の低下(骨粗しょう症の可能性)と、それに関連するビタミンやミネラルの代謝異常です。
患者の検査値から、以下のポイントが問題解決の鍵となります:
血清カルシウム値の低下(補正Ca値:7.0 mg/dL)
正常値(8.5~10.5 mg/dL)に対して明らかな低値であり、低カルシウム血症が確認されます。intact-PTH値の上昇(92 pg/mL)
副甲状腺ホルモン(PTH)が高値を示しており、二次性副甲状腺機能亢進症が示唆されます。これはカルシウム濃度を維持するために副甲状腺が活性化していることを示唆します。骨密度の低下(腰椎骨密度:YAMの65%)
骨粗しょう症が示唆される指標です。骨吸収と骨形成のバランスが崩れている可能性があります。フェニトイン服用の影響
長期間のフェニトイン使用により、ビタミンDの代謝異常が引き起こされ、カルシウムの吸収障害につながることが知られています。
解法へのアプローチ:
PTHとカルシウムの関係:
副甲状腺ホルモンは血中カルシウム濃度を維持するために骨からのカルシウム放出、腎臓での再吸収促進、小腸での吸収促進を介します。この調節メカニズムを理解することが重要です。ビタミンDの役割:
活性型ビタミンDは腸管でのカルシウム吸収を促進しますが、フェニトインが肝臓でのビタミンD代謝を誘導することでその活性が低下し、低カルシウム血症に寄与する可能性があります。骨密度低下の要因:
血清カルシウム値が低下すると骨リモデリングが促進され、結果として骨密度が低下します。骨代謝を改善するために適切なミネラルおよびビタミン補充が必要です。
エビデンス
Rosen, C. J. (2013). "Calcium and Vitamin D in Bone Health: A Clinical Perspective". Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.
Institute of Medicine (2011). "Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D". National Academies Press.
Tsugawa, N. et al. (2009). "Effects of Antiepileptic Drugs on Vitamin D Status". Epilepsy Research.
各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法
選択肢 1: intact-PTHが高値を示していることから、血中カルシウム濃度を正常に維持するために副甲状腺の機能が亢進していることがわかる。
論点:
副甲状腺ホルモン(PTH)の上昇は、低カルシウム血症を補正するために副甲状腺が活性化している証拠です。この患者では、血清カルシウム濃度が低いため、副甲状腺がカルシウムを保持しようと働いていると考えられます。アプローチ方法:
副甲状腺ホルモンはカルシウムの濃度を維持するために骨からカルシウムを放出し、腎臓での再吸収を促進します。このメカニズムを理解し、PTHの高値をカルシウムの低下と結びつけて解釈することが重要です。
選択肢 2: 血清カルシウム値の低下は、活性型ビタミンDによるカルシウム吸収促進能が低下したことによるものである。
論点:
活性型ビタミンD(1,25-(OH)₂D)は腸管でのカルシウム吸収を促進します。フェニトインはビタミンDの代謝を誘導し、結果的に活性型ビタミンDの濃度が低下し、カルシウム吸収能が低下します。これにより血清カルシウム値が低下することが考えられます。アプローチ方法:
フェニトインによるビタミンD代謝の影響を理解し、カルシウム吸収の低下と血清カルシウム値低下との関係を解明する必要があります。
選択肢 3: 副甲状腺の機能が亢進したことにより、腎臓でのカルシウム排泄が促進され、血清カルシウム値が低下している。
論点:
副甲状腺ホルモン(PTH)は通常、腎臓でのカルシウムの再吸収を促進します。したがって、PTHの亢進によってカルシウム排泄が促進されるという主張は矛盾しています。この選択肢は誤りです。アプローチ方法:
PTHが腎臓でのカルシウムの再吸収を促進し、排泄を減少させるメカニズムに基づき、この選択肢を否定します。
選択肢 4: ビタミンKを含む食品を摂取することで、腸管からのカルシウム吸収を促進することができる。
論点:
ビタミンKは主に骨のカルシウム結合を助け、骨密度を維持するのに重要ですが、腸管からのカルシウム吸収を直接促進するわけではありません。ビタミンDの方がカルシウム吸収に関与しています。アプローチ方法:
ビタミンKの役割を理解し、カルシウム吸収に対する影響が限定的であることを認識する必要があります。
選択肢 5: ホウレンソウなどに含まれるフィチン酸と一緒にカルシウムを摂取することで、効率よくカルシウムを吸収することができる。
論点:
フィチン酸はカルシウムと結びついて吸収を妨げる可能性があります。カルシウムの吸収を効率よくするためには、フィチン酸を含む食品と一緒に摂取するのは推奨されません。アプローチ方法:
フィチン酸がカルシウム吸収を阻害するメカニズムを理解し、この選択肢を誤りと判断します。
引用文献
Rosen, C. J. (2013). "Calcium and Vitamin D in Bone Health: A Clinical Perspective". Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.
骨代謝におけるカルシウムとビタミンDの役割、およびそれらの欠乏が骨密度に及ぼす影響についての包括的なレビュー。
Institute of Medicine (2011). "Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D". National Academies Press.
カルシウムとビタミンDの推奨摂取量に関する報告書で、ビタミンDの腸管でのカルシウム吸収促進効果が記載されています。
Tsugawa, N., Suhara, Y., Kamao, M., & Okano, T. (2009). "Effects of Antiepileptic Drugs on Vitamin D Status". Epilepsy Research.
フェニトインなどの抗てんかん薬がビタミンDの代謝を促進し、低カルシウム血症を引き起こすメカニズムを解説。
Holick, M. F. (2007). "Vitamin D Deficiency". New England Journal of Medicine.
ビタミンD欠乏症の影響、およびその臨床症状に関する解説。
問 107-235(実務)
この問題は、骨密度の低下が確認された患者に対して、適切な治療薬を提案することを目的としています。患者は長期フェニトイン療法を受けており、その影響でビタミンD代謝異常や低カルシウム血症が発生している可能性があります。
このため、薬剤選択の論点は以下の通りです:
骨粗しょう症の治療:
骨密度がYAMの65%であり、骨粗しょう症の治療が必要です。この患者では骨代謝の改善が重要な課題です。低カルシウム血症の是正:
血清カルシウム値が7.0 mg/dLと低下しているため、カルシウム吸収を促進し、血中濃度を改善する必要があります。薬剤選択の基準:
治療薬には、骨吸収を抑制する薬剤(ビスホスホネートやデノスマブなど)と、カルシウム吸収を補助する薬剤(活性型ビタミンD製剤など)が挙げられます。この患者では、低カルシウム血症の改善を優先する必要があるため、活性型ビタミンD製剤が最適です。抗てんかん薬との相互作用:
フェニトインはCYP450酵素を誘導し、ビタミンD代謝を促進して活性型ビタミンDの血中濃度を低下させるため、補充療法が必須です。
解法へのアプローチ:
アルファカルシドール(選択肢2)の適用:
アルファカルシドールはプロドラッグであり、肝臓での代謝により活性型ビタミンD(1,25-(OH)₂D)となり、カルシウム吸収を促進します。これにより低カルシウム血症を改善します。ビスホスホネートの回避(選択肢3, 4):
ビスホスホネート系薬剤は骨吸収を抑制しますが、低カルシウム血症がある場合には使用が制限されます。デノスマブの適用条件(選択肢5):
デノスマブは骨吸収抑制に効果的ですが、低カルシウム血症の是正が優先される場合には不適切です。
各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法
選択肢 1: エルカトニン注
論点:
エルカトニンはカルシトニン製剤であり、骨吸収を抑制します。しかし、骨密度の増加効果は限定的であり、低カルシウム血症を伴う患者に適しているとは言えません。アプローチ方法:
骨吸収抑制が必要な場合でも、カルシウム補正が優先されるべき患者には適応しません。この選択肢は不適切です。
選択肢 2: アルファカルシドールカプセル
論点:
アルファカルシドールは活性型ビタミンDのプロドラッグで、腸管からのカルシウム吸収を促進し、低カルシウム血症を改善します。フェニトインによるビタミンD代謝亢進が考えられる本患者にとって適切な選択です。アプローチ方法:
活性型ビタミンDの補充によりカルシウム濃度を正常化し、骨代謝の改善を図ります。この選択肢が最も適しています。
選択肢 3: イバンドロン酸ナトリウム水和物注
論点:
イバンドロン酸はビスホスホネート製剤であり、骨吸収を強力に抑制します。しかし、低カルシウム血症を悪化させるリスクがあるため、まずはカルシウム濃度を正常化する必要があります。アプローチ方法:
低カルシウム血症を是正せずに使用すると症状が悪化する可能性があるため、この選択肢は不適切です。
選択肢 4: アレンドロン酸ナトリウム水和物錠
論点:
アレンドロン酸もビスホスホネート製剤であり、骨粗しょう症治療に効果があります。しかし、低カルシウム血症の患者には禁忌です。アプローチ方法:
まずカルシウム補正を行うべきであり、直ちに使用するべき薬剤ではありません。この選択肢は不適切です。
選択肢 5: デノスマブ皮下注
論点:
デノスマブはRANKL(リガンド)のモノクローナル抗体であり、骨吸収を抑制します。しかし、低カルシウム血症がある患者では慎重投与が求められます。アプローチ方法:
デノスマブは骨粗しょう症治療に非常に有効ですが、まず低カルシウム血症を是正してからの使用が推奨されます。この選択肢は不適切です。
引用文献
Holick, M. F. (2007). "Vitamin D Deficiency". New England Journal of Medicine.
ビタミンD欠乏症とその治療に活性型ビタミンDがどのように寄与するかを解説。
Eastell, R., et al. (2019). "Postmenopausal Osteoporosis Management: New Guidelines and Emerging Options". Lancet Diabetes Endocrinology.
骨粗しょう症治療薬の作用機序と、低カルシウム血症が治療計画に及ぼす影響について記載。
Cummings, S. R., et al. (2009). "Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis". New England Journal of Medicine.
デノスマブの臨床試験結果と適応条件に関するデータ。
Reid, I. R. (2015). "Bisphosphonates: Mechanisms of Action and Role in Osteoporosis Therapy". Endocrine Reviews.
ビスホスホネート製剤の作用機序と適応の詳細、特に低カルシウム血症患者における注意事項を解説。
以上で、論点整理を終わります。
理解できたでしょうか?
大丈夫です。
完全攻略を目指せ!
はじめましょう。
薬剤師国家試験の薬学実践問題【複合問題】から副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝を論点とした問題です。
なお、以下の解説は、著者(Yukiho Takizawa, PhD)がプロンプトを作成して、その対話に応答する形で GPT4o & Copilot 、Gemini 2、または Grok 2 が出力した文章であって、著者がすべての出力を校閲しています。
生成AIの製造元がはっきりと宣言しているように、生成AIは、その自然言語能力および取得している情報の現在の限界やプラットフォーム上のインターフェースのレイト制限などに起因して、間違った文章を作成してしまう場合があります。
疑問点に関しては、必要に応じて、ご自身でご確認をするようにしてください。
Here we go.
第107回薬剤師国家試験|薬学実践問題 /
問234-235
一般問題(薬学実践問題)
【物理・化学・生物、衛生/実務】
■複合問題|問 107-234-235
Q. 74歳女性。身長160cm、体重50kg。飲酒及び喫煙歴はない。てんかんの既往があり、以下の薬剤を10年以上服用し、外来受診時には脳波検査を行ってきた。1年以上、発作は起こっていない。今回、市が主催する骨密度検診で、骨密度の低下が指摘されたので、かかりつけの医療機関を受診し血液検査と骨密度測定を実施した。その結果をもとに、医師と薬剤師がカンファレンスを行った。
(処方)
フェニトイン錠100mg 1回1錠(1日3錠)1日3回|朝昼夕食後|28日分
(検査値)
血清クレアチニン値1.6mg/dL、AST32IU/L、ALT29IU/L、ALP410IU/L、補正Ca値7.0mg/dL、intact-PTH|92pg/mL(標準値:10~65pg/mL)、フェニトイン血中濃度10µg/mL、腰椎骨密度測定値 若年成人平均値(YAM)の65%
衛生
問 107-234|衛生
Q. この患者の病態に関連するビタミンやミネラルについての記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. intact-PTHが高値を示していることから、血中カルシウム濃度を正常に維持するために副甲状腺の機能が亢進していることがわかる。
2. 血清カルシウム値の低下は、活性型ビタミンDによるカルシウム吸収促進能が低下したことによるものである。
3. 副甲状腺の機能が亢進したことにより、腎臓でのカルシウム排泄が促進され、血清カルシウム値が低下している。
4. ビタミンKを含む食品を摂取することで、腸管からのカルシウム吸収を促進することができる。
5. ホウレンソウなどに含まれるフィチン酸と一緒にカルシウムを摂取することで、効率よくカルシウムを吸収することができる。
Here:
松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝|matsunoya
実務
問 107-235|実務
Q. 薬剤師が医師に処方提案する薬剤として、適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. エルカトニン注
2. アルファカルシドールカプセル
3. イバンドロン酸ナトリウム水和物注
4. アレンドロン酸ナトリウム水和物錠
5. デノスマブ皮下注
Here:
松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝|matsunoya
■■GPT4o
■問 107-234|衛生
■論点|
この問題の論点は、副甲状腺機能亢進と血清カルシウム濃度の低下に関連する病態メカニズムおよびその要因の特定です。
■解説1|
intact-PTHが高値を示していることから、副甲状腺の機能が亢進している(選択肢1)[正しい]
高値のintact-PTH(正常値:10–65 pg/mL、患者:92 pg/mL)は、副甲状腺機能の亢進を示しています。
血清カルシウムが低下している場合、カルシウムの正常範囲維持のため、副甲状腺ホルモン(PTH)の分泌が亢進することが一般的です。
血清カルシウム値の低下は、活性型ビタミンDによるカルシウム吸収促進能の低下による(選択肢2)[正しい]
活性型ビタミンDは、腸管からのカルシウム吸収を促進します。
フェニトインの長期使用により肝酵素誘導が起こり、ビタミンDの活性化が阻害されるため、カルシウム吸収が低下する可能性が高いです。
■解説2|
血清カルシウム値は補正Ca値で評価され、患者は7.0 mg/dLと低値を示しています(正常値:8.5–10.2 mg/dL)。
高値のPTHは骨吸収を促進し、骨密度低下(YAM:65%)や高ALP(410 IU/L)と関連します。
活性型ビタミンDの減少はカルシウム吸収低下を引き起こし、結果的にPTH分泌を亢進させます(続発性副甲状腺機能亢進症)。
■結論|
選択肢1および選択肢2は正しく、患者の低カルシウム血症や骨代謝異常に関する病態を説明する適切な選択肢です。
■補足|
腎臓でのカルシウム排泄が促進される(選択肢3)[誤り]
PTHは腎臓でのカルシウム再吸収を促進するため、排泄は低下します。
ビタミンKが腸管カルシウム吸収を促進する(選択肢4)[誤り]
ビタミンKは骨タンパク質合成に関与しますが、腸管吸収促進には直接的に関与しません。
フィチン酸と一緒にカルシウム摂取で吸収効率向上(選択肢5)[誤り]
フィチン酸はカルシウムと結合し、吸収を妨げることが一般的です。
■問 107-235|実務
■論点|
この問題の論点は、骨密度低下および続発性副甲状腺機能亢進症の治療に適した薬剤の選択です。
■解説1|
アルファカルシドールカプセル(選択肢2)[正しい]
アルファカルシドールは、活性型ビタミンDの前駆体で、肝臓で代謝され1,25-ジヒドロキシビタミンD(活性型ビタミンD)に変換されます。
活性型ビタミンDは、腸管からのカルシウム吸収を促進し、血清カルシウム値の上昇を助けます。
本患者はフェニトインの長期使用によりビタミンDの活性化が阻害されている可能性が高いため、カルシウム補充のためにアルファカルシドールが適切です。
■解説2|
活性型ビタミンDの補充により、低カルシウム血症が改善され、PTH分泌が低下し続発性副甲状腺機能亢進症の是正につながります。
アルファカルシドールは腎機能障害患者でも利用可能であり、骨密度低下の改善にも寄与します。
骨代謝マーカー(ALP)の高値も改善の可能性があり、患者の骨粗鬆症進行を防ぐ一助となります。
■結論|
アルファカルシドールカプセル(選択肢2)は、この患者の病態に対して最適な治療選択肢であると言えます。
■補足|
エルカトニン注(選択肢1)[誤り]
エルカトニンは骨吸収抑制作用を持つが、活性型ビタミンD補充が優先される本症例には適しません。
イバンドロン酸ナトリウム水和物注(選択肢3)[誤り]
イバンドロン酸は骨吸収抑制薬(ビスホスホネート)で、骨粗鬆症治療に用いられるが、低カルシウム血症を悪化させるリスクがあります。
アレンドロン酸ナトリウム水和物錠(選択肢4)[誤り]
アレンドロン酸もビスホスホネート製剤であり、低カルシウム血症患者には不適切です。
デノスマブ皮下注(選択肢5)[誤り]
デノスマブは骨吸収抑制作用を持つが、カルシウム補充が優先される本症例には適しません。
必須問題の解説は、こちらからどうぞ。
薬剤師国家試験対策ノート|論点解説 必須問題 第106回-第109回 一覧 powered by Gemini 1.5 Pro, Google AI Studio & GPT4, Copilot|matsunoya (note.com)
薬学理論問題の解説は、こちらからどうぞ。
薬剤師国家試験対策ノート|論点解説 薬学理論問題 第106回-第109回 一覧 powered by Gemini 1.5 Pro, GPT4o, Copilot, and Grok 2|matsunoya
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では、問題を解いてみましょう!
すっきり、はっきりわかったら、合格です。
第107回薬剤師国家試験|薬学実践問題 /
問234-235
一般問題(薬学実践問題)
【物理・化学・生物、衛生/実務】
■複合問題|問 107-234-235
Q. 74歳女性。身長160cm、体重50kg。飲酒及び喫煙歴はない。てんかんの既往があり、以下の薬剤を10年以上服用し、外来受診時には脳波検査を行ってきた。1年以上、発作は起こっていない。今回、市が主催する骨密度検診で、骨密度の低下が指摘されたので、かかりつけの医療機関を受診し血液検査と骨密度測定を実施した。その結果をもとに、医師と薬剤師がカンファレンスを行った。
(処方)
フェニトイン錠100mg 1回1錠(1日3錠)1日3回|朝昼夕食後|28日分
(検査値)
血清クレアチニン値1.6mg/dL、AST32IU/L、ALT29IU/L、ALP410IU/L、補正Ca値7.0mg/dL、intact-PTH|92pg/mL(標準値:10~65pg/mL)、フェニトイン血中濃度10µg/mL、腰椎骨密度測定値 若年成人平均値(YAM)の65%
衛生
問 107-234|衛生
Q. この患者の病態に関連するビタミンやミネラルについての記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. intact-PTHが高値を示していることから、血中カルシウム濃度を正常に維持するために副甲状腺の機能が亢進していることがわかる。
2. 血清カルシウム値の低下は、活性型ビタミンDによるカルシウム吸収促進能が低下したことによるものである。
3. 副甲状腺の機能が亢進したことにより、腎臓でのカルシウム排泄が促進され、血清カルシウム値が低下している。
4. ビタミンKを含む食品を摂取することで、腸管からのカルシウム吸収を促進することができる。
5. ホウレンソウなどに含まれるフィチン酸と一緒にカルシウムを摂取することで、効率よくカルシウムを吸収することができる。
Here:
松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝|matsunoya
実務
問 107-235|実務
Q. 薬剤師が医師に処方提案する薬剤として、適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. エルカトニン注
2. アルファカルシドールカプセル
3. イバンドロン酸ナトリウム水和物注
4. アレンドロン酸ナトリウム水和物錠
5. デノスマブ皮下注
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松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝|matsunoya
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松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝|matsunoya
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松廼屋|論点解説 薬剤師国家試験対策ノート問 107-234-235【物理・化学・生物、衛生/実務】論点:副甲状腺機能亢進 / 低カルシウム血症 / 活性型ビタミンD / 骨代謝|matsunoya
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