ヘンダーソン_脊柱管狭窄症_手術適応か検討中

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【今回の情報】

S情報

「手術はしたくないけど、このまま痛みが続くのも嫌だ。どうすればいいんだろう…」とA氏は不安そうに話す。
「父は頑固なので、なかなか手術を決断できないと思います。でも、このままでは先生から説明があったように症状が悪化してしまうので、手術を受けた方がいいのかもしれません」と長男は話す。

O情報

・氏名：A氏、男性、75歳、身長165cm、体重60kg。妻と2人暮らし。長男夫婦が近くに住んでいる。元会社員。真面目で几帳面な性格。
・飲酒は付き合い程度。喫煙はしない。ゴルフと読書が趣味。
・入院前は自宅で食事摂取していたが、食事量は少なめ。水分は1日1000ml程度摂取。嚥下力は問題なし。現在は病院食を7割程度摂取。水分は1日1500ml程度摂取。
・認知機能は問題なし。
・入院前は6時間程度の睡眠だったが、時々痛みで中途覚醒あり。現在は睡眠導入剤を使用し、8時間程度睡眠できている。
・服薬は自己管理可能。
・コミュニケーションは問題なし。
・排尿は自立。排便は2日に1回程度。
・入院前は杖歩行だったが、現在は症状悪化のため歩行器歩行。移乗・更衣は一部介助が必要。入浴は病棟の機械浴を使用。
・薬剤・食品アレルギーなし。宗教は特になし。
・1ヶ月前から腰痛と下肢のしびれが出現。近医を受診し、腰部脊柱管狭窄症と診断。内服治療を行うも症状改善乏しく、手術適応について検討するため当院に入院。
・入院後、コルセットと内服薬で保存的加療を行っているが、症状は改善乏しい。手術のリスクと症状改善の可能性について説明し、手術に対する意思決定支援を行っている。
・入院時バイタルサイン：BP130/80mmHg、HR72回/min、BT36.5℃、SPO297%。入院中：BP128/70mmHg、HR68回/min、BT36.8℃、SPO296%。現在：BP120/65mmHg、HR65回/min、BT36.4℃、SPO298%。
・内服薬：トアラセット配合錠 1回1錠 1日3回毎食後、ロキソプロフェンナトリウム錠60mg 1回1錠 1日2回朝夕食後。
・採血データ：TP6.8g/dl、Alb3.6g/dl、BUN12mg/dl、GFR60ml/min、K4.2mEq/L、Na138mEq/L、Hb11.2g/dl、WBC6800/μl、CRP1.2mg/dl、Ca8.8mg/dl、T-Cho180mg/dl、TG100mg/dl、AST32U/L、ALT28U/L、γ-GTP32U/L、CK120U/L、BG115mg/dl。
・既往歴：高血圧（60歳～）、糖尿病（65歳～）。

・入院経緯：
A氏は1ヶ月前から腰痛と両下肢のしびれが出現し、徐々に症状が悪化してきた。安静時も症状が持続するようになり、歩行距離も短縮してきたため、近医整形外科を受診した。腰部脊柱管狭窄症と診断され、NSAIDsと筋弛緩薬の内服を開始したが、症状の改善に乏しかった。手術適応について検討が必要と判断され、20XX年4月24日に当院整形外科に入院となった。
・治療経過：
4/24 入院、ベッド上安静の指示。コルセット装着。硬膜外ブロック施行。
4/25 硬膜外ブロック後、疼痛は一時的にやや改善したが、両下肢のしびれは残存。NRSは安静時4、体動時7。入院時の採血でHbA1c7.2%と判明し、血糖コントロール目的でインスリン導入。
4/26 リハビリ開始。歩行器歩行で10m程度可能も、疼痛としびれのため継続は困難。リハビリ中のバイタルサインに大きな変化なし。
4/27 硬膜外ブロックを再度施行するも、効果は一時的。コルセット装着とオピオイド内服を継続。ワーファリン・プレタールを中止、ヘパリン持続静注を開始。
4/28 腰椎MRIを再検したところ、L4/5椎間板レベルで高度の脊柱管狭窄所見あり。排尿障害の出現はないが、両下肢の筋力低下を認めた。
4/29 主治医より、手術適応について説明。除圧術を行えば症状改善が期待できるが、75歳と高齢であり、糖尿病などの基礎疾患もあることから、術後リスクはやや高いと説明された。A氏と家族は、手術を希望されるが、もう少し考える時間が欲しいとのこと。
4/30 現在に至る。入院時と比較し、NRSは安静時3、体動時5とやや改善しているが、歩行器歩行で連続20m程度が限界。下肢筋力はMMT3レベル。排尿障害の出現はない。引き続き手術に対する意思決定支援を行う方針。ヘパリン持続静注は中止し、ワーファリン・プレタールを再開。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

1. 正常に呼吸する

・疾患の簡単な説明：
脊柱管狭窄症は、脊柱管の狭小化により馬尾や神経根が圧迫され、腰痛や下肢症状を引き起こす疾患である。加齢による変性変化が主な原因であり、保存的治療で効果不十分な場合は手術適応となる。

・呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン：
呼吸数は12回/分、SPO2は98%と正常範囲内である。肺雑音は聴取されず、呼吸機能に問題はない。胸部レントゲンは撮影されていないため、評価できない。

・呼吸苦、息切れ、咳、痰：
呼吸苦や息切れの訴えはない。咳や痰も認めない。

・喫煙歴：
喫煙歴はなし。

・呼吸に関するアレルギー：
呼吸に関連するアレルギーの有無は不明である。情報収集が必要。

看護での課題：
現在、呼吸状態は安定しており、特に問題はないと考えられる。ただし、手術を受ける可能性があるため、術前・術後の呼吸管理について検討しておく必要がある。また、喫煙歴はないものの、75歳と高齢であることを考慮し、呼吸機能の評価を行うことが望ましい。

総合的なアセスメント：
A氏は現在、呼吸状態は安定しており、呼吸に関連する問題は見られない。喫煙歴もなく、呼吸機能が大きく低下している可能性は低い。しかし、75歳と高齢であり、加齢に伴う呼吸機能の低下は考慮しておく必要がある。また、脊椎手術を受ける可能性があることから、術前・術後の呼吸管理について検討し、合併症予防に努める必要がある。現時点では、呼吸に関するニーズは充足されていると判断する。