ロイ_薬物依存症_リハビリ施設入所後

【はじめに】

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【今回の情報】

S情報：
「先生、僕はもう薬物なしではやっていけないんです。でも、家族のためにも頑張って乗り越えたい。」とA氏は涙ながらに話す。
「主人が薬物依存から抜け出せるよう、家族みんなで支えていきたいです。」とA氏の妻は決意を込めて言う。

O情報：
・氏名：A氏、男性、45歳、身長175cm、体重60kg。妻と子供2人の4人家族。会社員。真面目で責任感が強いが、ストレスを感じやすい。
・20代から飲酒習慣あり。1日1箱の喫煙者。ギターを弾くことが趣味。
・入院前は1日3食きちんと食べていたが、現在は食欲不振で1日1食少量。水分は1日500mlほど。嚥下力は問題なし。
・認知機能に問題なし。
・入院前は寝付きが悪く、睡眠導入剤を服用していた。現在は環境の変化もあり不眠が続いている。
・服薬は看護師管理。
・会話は問題なくできる。
・排尿は問題なし。入院前は便秘傾向だったが、現在は緩下剤の使用で排便コントロールできている。
・入院前はADLすべて自立。現在は活動量が減っており、歩行は手すりを使用し見守りが必要。
・薬剤・食品アレルギーなし。クリスチャンで毎日聖書を読んでいる。
・5年前から覚醒剤の使用を繰り返し、薬物依存症のため○月○日にA病院に入院。リハビリ施設へ1か月入所し、退所後は外来通院・medications・カウンセリングを受けていた。しかし再び薬物使用を繰り返し、今回B病院への入院となった。
・○月○日B病院に入院。鎮静下で薬物の離脱症状をコントロールし、モチベーションの調整を図っている。
・バイタルサイン
　入院時 BP130/85mmHg, HR105, BT37.5℃, RR22, SpO2 97%
　入院中 BP128/80mmHg, HR90, BT36.8℃, RR18, SpO2 98%
　現在 BP120/78mmHg, HR88, BT36.5℃, RR16, SpO2 99%
・内服薬
　パキシル錠10mg 1T 1x朝食後
　ドグマチール錠50mg 1T 1x眠前
　マイスリー錠5mg 1T 1x眠前
・採血データ
　TP 6.8g/dl
　Alb 3.5g/dl
　BUN 12mg/dl
　GFR 68ml/min
　K 4.1mEq/L
　Na 140mEq/L
　Hb 11.5g/dl
　WBC 6500/μl
　RBC 410×10^4/μl
　Plt 25.6×10^4/μl
　T-Bil 0.8mg/dl
　GOT 28U/L
　GPT 32U/L
　γ-GTP 65U/L
　CRP 0.3mg/dl
　HbA1c 5.4%

介入日：○月○日（入院10日目）

入院経緯：
A氏は5年前から覚醒剤の使用を繰り返し、薬物依存症となっていた。1年前、A病院に入院し急性期治療を受け、症状は一旦落ち着いた。A病院退院後、リハビリ施設に1か月間入所し、退所後は外来でメンテナンス治療を受けていた。しかし、職場の人間関係のストレスから再び覚醒剤を使用するようになり、それを家族に指摘され、再入院の運びとなった。

治療経過：
○月○日 B病院に医療保護入院。入院時、覚醒剤の影響で興奮状態にあり、せん妄症状も認めた。身体拘束を実施しながら鎮静剤を使用し、バイタルサインと精神症状をモニタリングした。
○月○日 身体拘束を解除。不穏症状は改善し、意思疎通は可能となった。持続点滴や内服薬でせん妄の治療を継続。栄養状態改善のため、高カロリー輸液も開始した。
○月○日 せん妄症状は消失。病識に乏しく、治療には消極的であった。自助グループへの参加に取り組むことを勧めたが、拒否が強かった。
○月○日 薬物の急性離脱症状が落ち着き、トイレ歩行や病棟内のADLは見守りレベルで可能になった。栄養状態は改善傾向にある。
○月○日 病棟内のミーティングに参加し、他の患者と交流を持つようになった。睡眠は入眠困難が続いているが、睡眠薬を調整している。
○月○日 デイケアに参加し始めた。作業療法にも意欲的に取り組んでいる。家族が面会に来た際には、涙を流して治療への意欲を語った。

現在の○月○日時点では、身体的症状は安定しており、薬物の急性離脱症状からは脱している。しかし、依存症の治療はまだ緒に就いたばかりであり、再使用のリスクは高い。今後は、薬物依存に対する認知行動療法や、再発予防プログラムなどの専門的プログラムが必要である。また、退院後の環境調整や、家族を含めたサポート体制の構築など、長期的視点に立った介入が求められる。

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【アセスメント】

生理的様式

１．酸素化

【呼吸器系指標】呼吸数 / 呼吸のリズム・深さ / 呼吸音 / SpO₂ / PaO₂・PaCO₂ / 呼吸困難 / 胸部レントゲン写真 / 喫煙 / 咳嗽・喀痰酸素化

【循環器系指標】脈拍数 / 脈拍のリズム・緊張度・強さ / 脈拍の欠損 / 心拍数・心音 / 心電図 / 血圧 / 血圧の左右差 / 粘膜の色や皮膚色・爪床色

呼吸器系指標：
呼吸数は16回/分とやや少なめだが、呼吸のリズムは規則的で深さも適切である。呼吸音は清明。SpO₂は99%と良好に保たれている。PaO₂・PaCO₂の情報はないため、更なる情報収集が必要。呼吸困難の訴えはない。胸部レントゲン写真の情報もないため評価できない。A氏は1日1箱の喫煙者であり、禁煙への取り組みが課題である。咳嗽や喀痰に関する情報はなく、情報収集が必要。

循環器系指標：
脈拍数は88回/分と正常範囲内。リズム・緊張度・強さに関する情報収集が必要。脈拍の欠損については情報がない。心拍数の情報はなく、心音についても情報収集が必要。心電図所見の情報もないため評価できない。血圧は120/78mmHgと正常範囲内に管理されている。血圧の左右差については情報がない。粘膜の色や皮膚色・爪床色の情報収集が必要。

以上より、A氏の酸素化は現時点では適応行動であると判断される。SpO₂は99%と高く、呼吸数・リズム・深さも問題ない。喫煙習慣は非効果的行動であり、禁煙に向けた介入が必要である。循環動態も血圧は安定しており、脈拍数も正常範囲内である。ただし、より詳細なアセスメントのためには、PaO₂・PaCO₂、胸部レントゲン写真、心電図、脈拍の性状、粘膜・皮膚色などの情報収集が不可欠である。これらの情報を補完することで、A氏の酸素化の状態をより的確に評価し、必要な看護介入を検討していくことができると考える。

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２．栄養

食事時間 / 食事回数 / 嗜好品 / 味覚 / 嗅覚 / 食事内容 / 水分摂取量 / 食事の摂取量 / 身長・体重比 / 高カロリー輸液 / 胃瘻・腸瘻いろう・ちょうろう / 食欲不振・悪心・嘔吐・倦怠感・脱力感 / AST・ALT / TP / ALB / T-cho / HDL-C / LDL-C / 赤血球数 / ヘモグロビン / ヘマトクリット / アルコール摂取の有無 / 血糖値 / 口渇

食事時間や食事回数、嗜好品、味覚、嗅覚に関する情報は不足しており、情報収集が必要である。入院前は1日3食摂取していたが、現在は食欲不振で1日1食少量となっており、非効果的行動である。水分摂取量は1日500mlと少なく、脱水のリスクがある。身長・体重比の情報はないため評価できない。