オレム_慢性心不全_セルフケア能力の向上

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【今回の情報】

S情報（本人や家族の言動）：
「足が痛くて歩くのが大変だけど、病院で教えてもらった歩き方をすると楽になるのよ。でも、疲れやすくなったわね。」とA氏は話している。
「父は昔から酒もタバコも好きで、付き合いでついつい飲みすぎてしまうんです。最近は体力も落ちてきているので心配です。」と長女は話している。
「退院したら畑仕事を再開したいんだけど、体力的にどうかな。妻に迷惑をかけるのは申し訳ないし、できることはやりたいんだよね。」とA氏は語っている。

O情報：
氏名：A氏（79歳、男性）。身長168cm、体重72kg。妻と二人暮らし。長女夫婦が車で30分ほどの場所に住んでいる。
元々は農業に従事していたが、現在は隠居して畑仕事を少しだけ行っている。頑固だが面倒見が良く、近所付き合いも多い。
飲酒は付き合い程度。喫煙は1日20本を50年以上続けている。趣味はカラオケと畑仕事。
入院前は1日3食普通食を摂取し、1日1500ml程度の水分を摂取していた。軽度の嚥下障害あり。現在は全粥・きざみ食を摂取し、とろみ水を1日1000ml程度摂取している。
認知機能はHDS-R23点。日常会話に問題はないが、内服薬の管理はやや不十分と思われる。
入院前は22時頃就寝し6時頃起床していた。夜間2回程度のトイレ覚醒あり。現在は20時頃就寝し5時頃覚醒。夜間尿器を使用し、2回程度介助を要する。
入院前は時々内服を忘れることがあった。現在は看護師管理。
挨拶や日常会話に大きな問題はない。言葉は不明瞭だが、ゆっくり話すとわかりやすい。
入院前は自立していたが、現在は尿器を使用。便秘傾向にあり、便秘薬を内服中。
入院前はシルバーカーを使用し屋内歩行は自立、屋外は軽介助だった。現在は歩行器を使用し病棟内を軽介助で歩行。ベッド～車椅子の移乗は見守り。清拭は全介助、更衣は部分介助。
薬剤アレルギーはなし。ヨード造影剤にアレルギーあり。信仰は特になし。
2週間前から息切れと下腿浮腫が出現し、3日前から症状増悪したため緊急入院となった。心不全の急性増悪と診断。
利尿薬による薬物治療を開始し、酸素療法と体重管理を行っている。第3病日から心臓リハビリを開始し、心不全増悪のサインと対処法を指導中。
入院時バイタルサイン：体温36.8℃、脈拍98回/分・不整、血圧148/92mmHg、呼吸数28回/分、SpO2 92%(O2 3L)。入院中：体温36.4℃、脈拍84回/分・不整、血圧128/78mmHg、呼吸数24回/分、SpO2 95%(O2 1L)。現在(第7病日)：体温36.6℃、脈拍76回/分・整、血圧118/72mmHg、呼吸数18回/分、SpO2 97%(room air)。
内服薬：ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg 1錠 1日1回朝、カンデサルタン錠4mg 1錠 1日1回朝、フロセミド錠20mg 1錠 1日1回朝、アスピリン腸溶錠100mg 1錠 1日1回昼。
採血データ(第5病日)：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.2g/dL、BUN18mg/dL、GFR58mL/min、K4.2mmol/L、Na138mmol/L、Hb10.8g/dL、WBC6800/μL、CRP1.6mg/dL、AST32U/L、ALT28U/L、γ-GTP56U/L、CK120U/L、NT-proBNP862pg/mL、TG168mg/dL、HDL42mg/dL、LDL118mg/dL、HbA1c6.4%。

現在の介入日：20XX年5月18日(土)

20XX年5月4日、A氏は2週間前から続く息切れと下腿浮腫を主訴に、かかりつけ医を受診した。心エコーにて左室駆出率の低下(EF35%)と胸部レントゲンにて肺うっ血を認め、急性心不全増悪と診断され、当院に緊急入院となった。

入院時現症：体温36.8℃、脈拍98回/分・不整、血圧148/92mmHg、呼吸数28回/分、SpO2 92%(O2 3L)。起坐呼吸あり、両下腿に浮腫を認めた。

入院後経過：
第1病日：利尿薬(フロセミド20mg)の静脈内投与を開始し、酸素療法(O2 3L)を開始した。心電図モニター装着し、バイタルサインと尿量を厳重に監視した。

第2病日：利尿薬(フロセミド40mg)の静脈内投与を行い、酸素療法(O2 2L)を継続した。胸部レントゲンにて肺うっ血の改善を確認した。

第3病日：利尿薬(フロセミド20mg)の内服へ変更し、酸素療法(O2 1L)へ減量した。心臓リハビリテーションを開始し、心不全増悪のサインと対処法について指導を開始した。

第4病日：酸素療法を中止し、ルームエアでSpO2 96%以上を維持できることを確認した。心臓リハビリテーションを継続し、病棟内歩行練習を開始した。

第5病日：採血にて電解質異常なく、腎機能も問題ないことを確認した。心エコーにてEF40%と改善を認めた。フロセミド20mgの内服を継続し、ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mgとカンデサルタン錠4mgの内服を開始した。

第6病日：バイタルサインは安定し、体重も入院時より3kg減少した。病棟内歩行は見守りにて可能となった。内服薬の自己管理について指導を行った。

第7病日：心不全増悪のサインについて理解できており、適切な対処法を述べられるようになった。病棟内ADLはほぼ自立し、心臓リハビリテーションも順調に進んでいる。

以上が第7病日(20XX年5月10日)までの経過である。A氏の心不全症状は改善傾向にあり、内服薬の調整と心臓リハビリテーションを継続し、セルフケア能力の向上を目指していく方針である。

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【アセスメント】

普遍的セルフケア要件

１．空気を十分とり入れること

現在の問題：
慢性心不全の急性増悪により、入院時はSpO2 92%(O2 3L)と低酸素血症を認めた。起坐呼吸や労作時の息切れがあり、安静時でも呼吸数が28回/分と頻呼吸であった。心不全治療により、現在はSpO2 97%(room air)まで改善し、呼吸数も18回/分と落ち着いている。しかし、慢性心不全により、呼吸機能が低下している可能性がある。

将来の問題となる可能性：
慢性心不全の再増悪により、再び低酸素血症や呼吸困難が生じる可能性がある。また、長期の喫煙歴があり、慢性閉塞性肺疾患(COPD)を合併している可能性があるため、呼吸機能の更なる低下が懸念される。喫煙を継続することで、心不全の再増悪リスクも高まる。