ヘンダーソン_イレウス_入院8日目

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・進まない、眠れない、つらい
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・先生にききずらい

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時代は進化し、学習方法は増加してます

効率よく学び、人生を楽しもう！

それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

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【今回の情報】

S情報

C氏「こんなに長く入院するとは思わなかった。早く退院したいなあ」 妻「夫が入院してから1人で寂しいです。もう高齢なので、介護が必要になるのではと心配です」 C氏「手術が怖いけど、このままじゃ家に帰れないよね。覚悟を決めるしかないのかなあ」 妻「退院後の生活が不安です。私も高齢なのでどこまで夫の世話ができるか…」 C氏「妻に迷惑をかけたくないけど、1人じゃ何もできないし…。先のことを考えると憂鬱だよ」

O情報

氏名：C氏 性別：男性 年齢：95歳 身長：158cm 体重：入院前62kg、現在58kg（4kgの体重減少あり） 家族構成：妻（90歳）と二人暮らし。子供3人は独立し遠方に在住。 職業：20年前に定年退職。元工場勤務者。 性格：物静かで控えめ。我慢強い性格。

飲酒：機会飲酒。1ヶ月に1回程度、ビールを数杯飲む。 喫煙：40年前から禁煙。 趣味：テレビ鑑賞（時代劇や野球中継など）、ラジオを聴くこと。

食事： 入院前は1日3食、常食を妻の援助で摂取。食欲良好で完食していた。 現在は絶食中。中心静脈栄養管理を行っている。

水分： 入院前は1日1000ml程度の水分を摂取。 現在は1日500ml程度の微量の経口摂取。補液1000ml/日施行中。

嚥下力： 入院前は問題なく経口摂取できていた。 現在は嚥下機能に問題はないが、絶食のため評価困難。

認知機能： 入院前からもの忘れや見当識障害はあったが、日常生活は概ね自立していた。 入院後は環境の変化などから、軽度の混乱状態がみられることがある。

睡眠： 入院前は良眠できていた。7時間程度の睡眠で日中に昼寝はなし。 現在は疼痛や体位変換などで中途覚醒が多い。不眠時に眠剤を使用。

服薬： 入院前は妻の管理で内服薬を服用していた。 現在は点滴による薬剤投与がメインで、看護師管理となっている。

コミュニケーション： 聴力は左右ともに低下気味。義歯を使用し、ゆっくり大きな声で話しかけると理解可能。

排泄： 入院前はポータブルトイレを使用し、自立して排泄できていた。 現在はオムツ使用。排便は8日間なし。

歩行・移乗： 入院前は屋内伝い歩きレベル。移乗は軽介助。 現在はベッド上臥床状態で全介助。

入浴・着脱： 入院前は妻の介助で入浴可能。着脱は一部介助。 現在はシャワー浴対応。全介助レベル。

アレルギー：特定のアレルギーなし。 信仰：特に信仰している宗教はない。

入院経緯： 10日前から便秘が続き、腹部膨満感が出現。その後嘔吐も伴うようになり、近医を受診。 CTでイレウスと診断され、絶食・補液の保存的加療目的でA病院に入院となった。

治療経過： 第1-3病日：イレウス管を挿入し、絶食の上で保存的加療を開始。排液量は1日1500ml程度。 腹部膨満や疼痛は持続しているが、バイタルサインは安定している。

第4-6病日：イレウス管からの排液は1日1000ml前後で推移。腹部の所見は改善傾向。 嘔吐はみられなくなり、排ガスも少量みられるようになった。飲水を少量から再開。

第7-8病日：排液量は500ml程度に減少。しかし飲水以外の経口摂取は困難な状態が続いている。 長期絶食により栄養状態の悪化がみられ、TPNカテーテルを挿入。 保存的治療の限界と判断し、手術適応について検討中。全身状態や家族の意向を考慮し、慎重に方針を決定する予定。

バイタルサイン： 入院時　体温36.8℃、脈拍98回/分、血圧148/82mmHg、呼吸数20回/分、SpO2 96% 入院中　体温37.2℃、脈拍90回/分、血圧135/78mmHg、呼吸数18回/分、SpO2 97% 現在　　 体温36.5℃、脈拍84回/分、血圧130/70mmHg、呼吸数16回/分、SpO2 98%

内服薬： ラックビー微粒N　1包　1日3回毎食後 マグミット錠330mg　2錠　1日2回朝夕食後 プリンペラン錠5mg　2錠　1日2回朝夕食前 ロヒプノール錠1mg　1錠　寝る前

採血データ： 総蛋白 5.2g/dL アルブミン 2.6g/dL BUN 22mg/dL GFR 35mL/min K 4.1mEq/L Na 135mEq/L Hb 9.8g/dL WBC 10500/μL CRP 4.8mg/dL AST 48U/L ALT 62U/L 血糖 128mg/dL HbA1c 5.8% アミラーゼ 125U/L リパーゼ 62U/L

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

正常に呼吸するためのアセスメント

・疾患の簡単な説明
イレウスは腸管の通過障害により、内容物が停滞し腸管が拡張する疾患である。原因は様々だが、高齢者では癒着性イレウスが多い。腸管内圧の上昇により腹痛、嘔吐、腹部膨満などの症状が出現する。

・呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
現在の呼吸数は16回/分で正常範囲内である。SpO2は98%でroom airで保たれている。肺雑音は聴取されていない。95歳と高齢であり、加齢による呼吸機能の低下が考えられるが、現時点では呼吸状態は安定している。イレウスによる影響は現時点ではみられていない。胸部レントゲンの情報がないため、評価が必要である。

・呼吸苦、息切れ、咳、痰
呼吸苦や息切れの訴えはない。咳や痰の情報はないため、情報収集が必要である。