ヘンダーソン_2型糖尿病_足潰瘍発症時

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それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

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【今回の情報】

S情報（本人や家族の言動）

A氏：「足の傷が治るかどうか心配だ。仕事に復帰できるのかな...」
A氏：「痛みで眠れない夜があって辛い。早く良くなりたい。」
A氏の妻：「夫の食事管理が大変です。でも、一緒に頑張っていきたいと思います。」
A氏：「糖尿病の管理はしっかりやってきたつもりだったのに、なぜこんなことに...」
A氏の息子：「父の足の状態を見て、もっと早く気づいてあげられなかったかと後悔しています。」

O情報
基本情報
氏名：A氏
性別：男性
年齢：58歳
身長：170cm
体重：80kg（BMI 27.7）
家族構成：妻（55歳）、息子（30歳・別居）との3人家族
職業：会社員（営業職）
性格：社交的で明るいが、仕事熱心で自分の健康管理をおろそかにしがちである
生活習慣
飲酒：週3-4回、ビール500ml/日
喫煙：20本/日（40年間）
趣味：ゴルフ、釣り
既往歴

2型糖尿病（10年前に診断）
高血圧（7年前から加療中）
脂質異常症（5年前から加療中）

日常生活動作（ADL）
食事・水分摂取・嚥下機能
入院前：

食事：1日3食、主食中心の食生活。野菜摂取量は少なめ。
水分：1日約1.5L摂取。コーヒーや清涼飲料水の摂取が多い。
嚥下：問題なし。

現在：

食事：病院食（糖尿病食1600kcal）を摂取。
水分：看護師の指導のもと、1日2L以上の水分摂取を心がけている。
嚥下：変化なし。

認知機能
長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）：28点/30点
認知機能低下は認められない。
睡眠
入院前：

就寝時間：23時頃
起床時間：6時頃
睡眠時間：平均7時間
質：やや浅い睡眠、ときどき中途覚醒あり

現在：

就寝時間：21時頃
起床時間：6時頃
睡眠時間：平均8-9時間
質：足の痛みにより、睡眠の質は低下。頻繁な中途覚醒あり。

服薬状況
自己管理可能。しかし、忙しい日は服薬を忘れることがあった。
入院後は看護師の管理下で確実に服薬している。
コミュニケーション
言語理解・表出に問題なし。社交的で医療スタッフとのコミュニケーションも良好。
排泄
入院前：

排尿：1日7-8回、夜間1-2回
排便：1日1回、普通便

現在：

排尿：1日8-9回、夜間2-3回（利尿剤の影響）
排便：2日に1回程度、やや硬め

移動・清潔
入院前：

歩行：自立、特に問題なし
入浴：自立
着脱：自立

現在：

歩行：足潰瘍のため、車椅子使用。短距離は松葉杖で移動可能。
入浴：シャワー浴、看護師の一部介助あり
着脱：上半身は自立、下半身は一部介助

その他
アレルギー：なし
宗教：特になし
入院経緯
2024年7月20日、右足底部に発赤と腫脹を自覚。翌日、かかりつけ医を受診し、糖尿病性足潰瘍と診断される。抗生剤投与と局所処置を行うも改善せず、7月25日に当院紹介入院となる。
治療経過

7月25日：入院。創部の培養検査実施。抗生剤（セファゾリン）点滴開始。
7月26日：血糖コントロール不良のため、インスリン療法開始。
7月28日：培養結果でMRSA検出。バンコマイシンに変更。
8月1日：創部のデブリードマン実施。
8月5日：創部の状態やや改善。局所陰圧閉鎖療法（NPWT）開始。
8月10日：血糖値が安定してきたため、インスリン量調整。
8月15日（現在）：創部の肉芽形成が進んでいるが、完治にはまだ時間を要する状態。

バイタルサイン
入院時（7/25）：

体温：38.2℃
血圧：158/92 mmHg
脈拍：96回/分
呼吸数：20回/分
SpO2：97%（室内気）

入院中（8/5）：

体温：36.8℃
血圧：142/88 mmHg
脈拍：84回/分
呼吸数：18回/分
SpO2：98%（室内気）

現在（8/15）：

体温：36.6℃
血圧：136/82 mmHg
脈拍：78回/分
呼吸数：16回/分
SpO2：99%（室内気）

内服薬

メトホルミン塩酸塩錠 500mg：1日2回（朝・夕食後）
グリメピリド錠 1mg：1日1回（朝食後）
アムロジピン錠 5mg：1日1回（朝食後）
アトルバスタチン錠 10mg：1日1回（夕食後）
アスピリン腸溶錠 100mg：1日1回（朝食後）

採血データ（8/15現在）

総蛋白：6.8 g/dL（基準値：6.6-8.1）
アルブミン：3.5 g/dL（基準値：4.1-5.1）
BUN：22 mg/dL（基準値：8-20）
eGFR：58 mL/min/1.73m²（基準値：≥90）
K：4.2 mEq/L（基準値：3.6-4.8）
Na：138 mEq/L（基準値：138-145）
Hb：11.2 g/dL（基準値：13.7-16.8）
WBC：8,200 /μL（基準値：3,300-8,600）

その他のデータ：

HbA1c：8.2%（基準値：4.6-6.2）
空腹時血糖：162 mg/dL（基準値：70-109）
CRP：1.8 mg/dL（基準値：0.00-0.14）
AST：35 U/L（基準値：13-30）
ALT：42 U/L（基準値：10-42）
γ-GTP：68 U/L（基準値：13-64）
LDL-C：138 mg/dL（基準値：70-139）
HDL-C：42 mg/dL（基準値：40-86）
TG：182 mg/dL（基準値：50-149）
Cre：1.1 mg/dL（基準値：0.65-1.07）

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明

A氏は10年前に診断された2型糖尿病を有し、現在足潰瘍を発症している。2型糖尿病は慢性的な高血糖状態を特徴とし、インスリン分泌低下やインスリン抵抗性が原因で発症する。長期の糖尿病罹患は全身の血管系に影響を及ぼし、微小血管障害や大血管障害を引き起こす。これらの合併症は呼吸器系にも影響を与える可能性があり、特に肺の微小血管や神経系の障害により、ガス交換能力の低下や呼吸筋力の低下を引き起こす可能性がある。また、糖尿病患者は免疫機能の低下により感染症のリスクが高まるため、呼吸器感染症にも注意が必要である。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン

現在のバイタルサインでは、呼吸数は16回/分であり、成人の正常範囲内である。SpO2は99%（室内気）と良好な値を示している。これらの数値から、現時点では顕著な呼吸機能障害は認められないと考えられる。しかし、肺雑音、呼吸機能検査、胸部レントゲンに関する情報が不足している。これらの情報は呼吸器系の状態を詳細に評価するために重要である。聴診による肺雑音の有無と性状、呼吸機能検査結果、胸部レントゲン所見について情報収集が必要である。58歳という年齢を考慮すると、加齢に伴う生理的変化として肺の弾性低下による残気量の増加、呼吸筋力の減少、胸郭の可動性低下、ガス交換効率の低下に注意が必要である。これらの加齢変化は、糖尿病による微小血管障害や神経障害と相まって、呼吸機能に影響を与える可能性がある。

呼吸苦、息切れ、咳、痰

これらの症状に関する具体的な情報が不足している。A氏の主観的な訴えや、客観的な観察結果を収集する必要がある。呼吸苦の有無と程度、息切れの頻度や誘因、咳の性状や頻度、痰の量や性状について確認が必要である。糖尿病患者は感染リスクが高いため、これらの症状が呼吸器感染症の初期兆候である可能性も考慮しなければならない。また、心不全の合併の可能性も念頭に置く必要がある。

喫煙歴

A氏は20本/日を40年間喫煙している重喫煙者である。喫煙指数は800となり、COPD発症のハイリスク群に該当する。長期の喫煙は慢性閉塞性肺疾患のリスク増大、肺機能の低下加速、気道過敏性の亢進、肺胞の破壊による拡散障害、気道線毛機能の低下による痰の喀出障害などを引き起こす可能性がある。また、糖尿病患者の喫煙は血管合併症のリスクを著しく増大させる。特に、末梢動脈疾患のリスクが高まり、足潰瘍の治癒遅延や悪化につながる可能性がある。このため、禁煙指導が重要な看護課題となる。禁煙に対する準備性の評価や、禁煙補助薬の使用も含めた具体的な禁煙支援計画の立案が必要である。

呼吸に関するアレルギー

アレルギーに関する情報では「なし」と記載されているが、呼吸器系に特化したアレルギーの詳細な問診が必要である。花粉、ハウスダスト、動物の毛などに対するアレルギー反応の有無、気管支喘息の既往や現在の症状の有無、薬剤アレルギーの有無、職業性曝露による呼吸器アレルギーの可能性について確認が求められる。これらの情報は、潜在的な呼吸器リスクの評価や、今後の治療方針の決定に重要である。

総合的なアセスメント

A氏の呼吸状態は、現時点では重大な問題は認められないものの、複数のリスク要因が存在する。長期の糖尿病罹患による微小血管障害や神経障害のリスク、重度の喫煙歴によるCOPDや肺機能低下のリスク、そして加齢に伴う生理的な呼吸機能の変化が複合的に作用している可能性がある。現在の呼吸数やSpO2は正常範囲内であるが、より詳細な呼吸機能評価が必要である。また、禁煙指導は最重要の看護課題である。A氏の呼吸に関するニーズは、現時点では部分的に充足されているが、潜在的なリスクが高いため、継続的な観察と早期介入が必要である。今後は、定期的な呼吸機能検査の実施、禁煙支援、運動療法の導入、そして糖尿病管理の最適化を通じて、呼吸機能の維持・改善を図ることが重要である。

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2.適切に飲食する

〇自宅/療養環境での食事（水分含む）摂取量、摂取方法、嗜好品、アレルギー、身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐、吐気、血液データ（TP、Alb、Hb、TG）

食事と水分の摂取量と摂取方法