ゴードン_大腿骨頸部骨折_糖尿病がある患者

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【今回の情報】

S情報：
患者の言動：
・「こんなに体が思うように動かないなんて、本当に情けないよ。」
・「食事も満足に食べられないし、トイレにも行きづらくて困っているんだ。」
・「早く治療が進んで、普通の生活に戻りたいなぁ。」
家族の言動：
・「お父さん、しっかりリハビリ頑張ってね。私たちもできる限りサポートするから。」
・「お医者さんの指示はちゃんと守ってください。無理はしないでゆっくり休んでね。」
・「心配だけど、お父さんなら乗り越えられると信じているから。」

O情報：
・氏名：A氏、男性、75歳、身長168cm、体重60kg。
・家族構成は妻と長男夫婦の4人暮らし。元会社員で定年退職後は趣味の園芸を楽しんでいた。
・性格は穏やかで、あまり感情を表に出さないタイプ。
・飲酒は付き合い程度、喫煙歴なし。
・既往歴：10年前に2型糖尿病と診断。糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症を指摘されている。
・食事は1日3食、1600kcal糖尿病食。食欲はあるが、疲労感が強く全量摂取は難しい状況。水分は1日1000ml程度。軽度の嚥下障害あり。
・認知機能に大きな問題はなし。
・入院前は23時頃就寝、6時頃起床の生活リズム。入院後は疼痛と不安から入眠困難となっている。
・服薬はこれまで自己管理していたが、入院後は看護師管理に変更。指示された薬剤はきちんと服用できている。
・疼痛による表情の硬さはあるが、コミュニケーションは問題なくとれている。
・排尿は頻尿傾向、排便は3日に1行程度。下剤でコントロール中。
・入院前はふらつきはあったが、屋内は自立歩行可能。現在は痛みと筋力低下により歩行困難。ポータブルトイレ使用。着脱は何とか自力で行えている。
・アレルギーなし。信仰は特になし。
<入院から現在（5月27日）までの経過>
A氏は1か月前の4月27日、自宅で転倒し右大腿骨頸部骨折。救急搬送となり、同日観血的整復固定術を施行した。手術は無事終了したが、翌28日から38度台の発熱が続き、CRP上昇、血糖コントロール不良がみられた。抗生剤投与と血糖管理を行ったが、すぐには改善せず、創部の発赤腫脹も出現。5月2日の細菌培養検査で、MRSAを検出。感染症科医の意見を仰ぎ、抗MRSA薬に変更。全身状態は徐々に回復し、5月10日にはリハビリを再開した。しかし疼痛が強く意欲も乏しいため、思うように進まない状況が続いている。採血データでは炎症反応の改善はみられるが、低アルブミン血症や腎機能低下が目立ち、栄養状態の改善が課題となっている。本人は「こんな状態じゃ家に帰れない」と落ち込んでおり、先が見通せない不安を抱えている様子。妻と息子は毎日のように面会に訪れ、A氏を励ましているが、家族も先行きを心配している。
<バイタルサイン>
入院時 体温37.8度 脈拍98 血圧132/78 SPO2 96%
入院中（最高値） 体温39.2度 脈拍120 血圧90/52 SPO2 92%
現在 体温36.8度 脈拍84 血圧108/62 SPO2 95%
<採血データ>
総蛋白5.8 Alb2.6 BUN22 GFR48 K4.2 Na136 Hb9.8 WBC6500
T-Bil0.8 AST42 ALT38 γGTP65 CRP3.2 HbA1c7.8% 血糖148
PT-INR1.08 APTT32sec Fib420
<内服薬>
ロキソプロフェン 3錠分3毎食後
カナマイシン1g 1日2回朝夕
グリメピリド 1mg 1日1回朝食前
アムロジピン 2.5mg 1日1回朝食後
エチゾラム 0.5mg 眠前

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

■疾患の簡単な説明
2型糖尿病は、インスリン分泌不足またはインスリン抵抗性により、慢性的な高血糖状態を引き起こす疾患である。A氏は10年前に2型糖尿病を指摘され、合併症として網膜症と腎症を発症している。今回の入院のきっかけとなった大腿骨頸部骨折や、骨折後の難治性感染症は、糖尿病による免疫力低下や治癒力の低下が影響していると考えられる。

■健康状態
現在の健康状態は不良である。大腿骨頸部骨折により ADLが大幅に低下し、疼痛コントロールが不十分なため、リハビリテーションが思うように進まない状況にある。また、骨折後の感染症により全身状態が悪化し、栄養状態の低下も認める。MRSA感染のコントロールはついたが、炎症反応は残存しており、全身倦怠感が強い。入院前からの糖尿病に加え、ストレスによる血糖コントロール不良が続いている。

■受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況
A氏は糖尿病の診断後、定期的に受診し、医師の指示に従って治療を継続してきた。服薬も自己管理できていた。しかし、今回の骨折と感染症の治療に関しては、治療の長期化と自己のADL低下に強い不安を抱いており、回復への意欲が乏しい様子がうかがえる。治療やリハビリの必要性は理解しているが、先行きが見えない現状に心理的ストレスを感じている。

■身長、体重、BMI、運動習慣
身長168cm、体重60kg。BMIは21.3で標準体重である。入院前は規則的な運動習慣はなかったが、趣味の園芸で適度な活動量は保たれていた。現在は安静臥床が続いており、筋力低下も認める。

■呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無
呼吸器系のアレルギーはない。喫煙歴はなく、飲酒は付き合い程度である。

■既往歴
10年前に2型糖尿病を指摘され、経口血糖降下薬による治療を開始した。数年前から糖尿病性網膜症と腎症を指摘され、定期的な眼底検査とともに、腎機能のモニタリングが行われている。高血圧症に対しても内服治療中である。