ゴードン_経腟分娩_母性 産褥3日目

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【今回の情報】

介入日は産褥3日目（202X年11月21日）である。

A氏は28歳女性、身長158cm、体重は妊娠前48kg、分娩直前62kg、現在56kgである。夫（30歳）と2人暮らしで、実母（55歳）が近隣に在住している。事務職で現在は育児休暇中である。性格は几帳面で真面目であり、初めてのことに不安を感じやすい傾向にある。生活習慣として喫煙歴はなく、飲酒は妊娠判明後に禁酒している。趣味は読書と料理である。

入院前の日常生活機能として、食事は3食規則的に摂取しており、つわりは妊娠16週頃まで続いた。水分は1日1.5L程度摂取していた。妊娠後期は頻尿により夜間2-3回トイレに行く状態であった。移動はマイカーの運転を含め問題なく、入浴も支障なく行えていた。排泄に関しては便秘傾向であったが整腸剤は使用していなかった。

現在の日常生活機能として、食事は産後の回復食を3食摂取している。水分は母乳育児のため意識的に1日2L以上摂取している。睡眠は授乳のため3時間おきに覚醒している。移動は分娩後の創部痛があり、ゆっくりと歩行している。入浴は創部痛に注意しながらシャワー浴を実施している。排泄については初回排便はまだ見られていない。アレルギーや信仰による特別な配慮は必要ない。

入院経緯として、妊娠経過は順調であった。妊娠40週0日の早朝より規則的な陣痛が発来し、午前8時に入院となった。分娩経過は、入院時の子宮口開大が4cmで、自然経過で進行した。午後2時30分に全開大となり、午後3時15分に女児を自然分娩した。児の体重は3,024g、アプガースコアは9/10点であった。分娩時出血量は約350mlで、会陰切開を実施し裂傷は認めなかった。

産褥経過として、産褥1日目は子宮収縮良好で悪露量は普通であったが、創部痛があり座位が困難であった。産褥2日目には授乳指導を開始し、乳頭痛は軽度で赤ちゃんの吸啜は良好であった。産褥3日目の本日は、歩行が安定し、母乳分泌も良好で育児手技を習得中である。

バイタルサインの推移として、入院時は体温36.8℃、脈拍88回/分、血圧124/76mmHg、SPO2 98%であった。分娩直後は体温36.9℃、脈拍92回/分、血圧132/84mmHg、SPO2 98%であった。現在は体温36.6℃、脈拍76回/分、血圧118/70mmHg、SPO2 99%である。

内服薬として、産褥3日目より子宮収縮剤（メチルエルゴメトリン）3T/3xと鉄剤（フェログラデュメット）1T/1xを服用している。産褥2日目の採血データは、Hb：10.2g/dL、Ht：31.2%、WBC：12,400/μL、CRP：0.8mg/dLであった。

患者・家族の言動として、A氏は授乳について「痛いけど、赤ちゃんのために頑張りたいです」と話している。夫は「できるだけ手伝いたいので、何をすればいいか教えてください」と育児に前向きな姿勢を示している。実母は「週末から手伝いに来られるように調整しています」と支援の意向を示している。コミュニケーションについては、医療者の説明を真摯に聞き、分からないことは質問できている状況である。夫も育児に協力的である。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

経腟分娩は、胎児が産道を通過して娩出される生理的な出産様式である。分娩第1期（子宮口開大期）、第2期（娩出期）、第3期（胎盤娩出期）、第4期（産褥2時間）の4段階があり、産褥期は分娩終了後から母体の生殖器が妊娠前の状態に戻るまでの約6-8週間を指す。この期間は子宮復古や母乳分泌の確立など、母体に大きな生理的変化が生じる重要な時期である。

A氏は28歳の初産婦で、妊娠40週0日に自然経腟分娩で3,024gの女児を出産した。現在産褥3日目である。妊娠前の体重は48kg、分娩直前は62kgで、現在は56kgである。身長158cmに対する妊娠前のBMIは19.2で標準範囲内であった。分娩時出血量は350mlで、産褥経過における子宮収縮は良好である。バイタルサインは安定しており、体温36.6℃、脈拍76回/分、血圧118/70mmHgと正常範囲内で経過している。産褥2日目の採血データでは、ヘモグロビン値10.2g/dLと軽度の貧血を認めており、鉄剤の内服を開始している。

受診行動については、妊娠期間中の定期健診を適切に受診しており、健康管理への意識は高い。疾患や治療への理解も良好で、医療者の説明を真摯に聞き、不明点は質問できている。内服薬として子宮収縮剤と鉄剤が処方されており、確実に服用している。呼吸器系のアレルギーはなく、喫煙歴はない。飲酒は妊娠判明後に中止している。運動習慣については、妊娠前は特に規則的な運動は行っていなかったが、妊娠中は医師の指示に従い適度な運動を心がけていた。既往歴は特記事項がない。

現在は創部痛があり座位や移動にやや困難さを感じているが、シャワー浴や日常生活動作は徐々に改善している。几帳面で真面目な性格から、時に必要以上に緊張や不安を感じる傾向にあるため、心理的サポートも重要である。夫や実母のサポート体制は整っており、育児への協力も得られる状況である。

看護介入として、貧血に対する観察と鉄剤内服の継続、創部の状態や子宮復古の確認、バイタルサインの継続的なモニタリングが必要である。また、産後うつの予防的観点から、精神状態の観察や育児不安の有無についても注意深く観察を続ける必要がある。授乳に伴う乳頭痛の訴えがあるため、適切な授乳姿勢の指導や乳頭ケアの方法について継続的な支援が求められる。退院後の生活に向けて、利用可能な社会資源の情報提供や、育児サポート体制の確認も重要である。

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2.栄養－代謝

〇入院前/後の食事内容、摂取量、嚥下力、身長、体重、BMI、皮膚の状態、褥創の有無、義歯の有無、血液データ（Alb、TP、RBC、Ht、Hb、Na.K、TG、TC、HbA1C、BS）

A氏は産褥3日目であり、身長158cm、現在の体重56kgである。妊娠前の体重は48kg、分娩直前は62kgであり、妊娠による体重増加は14kgであった。妊娠前のBMIは19.2と標準範囲内であり、現在のBMIは22.4である。産後の体重減少は6kgで、これは出産に伴う児娩出、羊水、胎盤、産褥期の悪露による自然な減少である。