アナフィラキシー❌点滴の針❌循環虚脱（circulatory collapse)

薬剤A、初回投与時注射部位の熱感と発赤（次回受診時、すっかり忘れてた。)

薬剤A、２回目投与時に軽度喘息発作誘発。

薬剤A、3回目投与は、ステロイドパルス中（ソルメドロール1000mg連日5日投与中）特記すべきことは...... 注射部位の熱感と発赤くらい。

今月頭、検査時に投与を受けた造影剤でアナフィラキシーになったのが記憶に新しい。

本日薬剤A４回目投与予定。取り越し苦労なら、それほどありがたいことはないので、前々回の投薬後喘息症状が出たことと、今月の頭頃別の薬剤でアナフィラキシーになり、エピペンの処方を受けたことを投薬する看護師に伝える。そして、念のためにエピペンを出しておく。

注射中、若干の浮遊感。ん？ けど、その後軽快。あれ？　自律神経？　今まで大丈夫だったけど...... 前になんかの注射でもあったかも......

診察前に待ってる間、少し痰が出始める。ん？痰？　気のせい？

少しの間咳払いが増えたと思ったら、少し咳が出始めた。

看護師さんに声をかけるか迷うが、トイレに行きたくなり、先ずはトイレに行く。

看護師さんに声をかけても、どっち道トイレには行かないとだし、そんなに長く我慢できなそうだし。（出たのは小のみ)

様子見しつつ、元居た所に戻ってくる。

やっぱり、咳が出続ける。そして、なんかちょっと増えてる？　いやいや、大丈夫でしょ......

そうは思いつつも、これで治るにしても、注射後の副反応として記録された方がいいかも。

看護師さんに声をかけに行く。

部屋に入った瞬間は、誰もいないように見える。やっぱり出ようか迷ったが、あれ？　喉...少し痒くない？......

咳嗽＋喉の瘙痒感...... 念のために、誰かの側に居た方がいい。

ドアを閉め、振り返ると、作業中の看護師Aさん発見。

その時は「ちょっと咳出て来ちゃって、まぁ大丈夫だと思いますが、診察まで念のためここにいても良いですか？」という軽い感じで声をかける。

看護師Aさん「別に、良いわよ〜😊」快くok👍

空いてるベッド脇に移動したあたりから、ちょっと気持ち悪い？...... いやいや、気のせいでしょ......

「これ、ひょっとすると、ひょっとするかも......」と頭をよぎりつつ、「いやいや、大丈夫でしょ」と思い直す。

とはいえ、喘息は確実に誘発されてそう。咳が少し増しているよう。

痰が絡んだ咳、少し激しさが増す......

「大丈夫？」と看護師Aさんに聞かれ、「大丈夫です。大丈夫です。」と軽快に答える。とはいえ、内心では、エピペンは持って来たのに喘息の吸入器を忘れたことを悔やんでいる。

その後、変な汗をかき始める。額はビッショリ。そして、手はとても冷たい。

内心では、今月頭のアナフィラキシーを思い出し、これアナフィラキシーだな、と思い始めている。

しかし、手持ちのエピペンは一本。ここでそれを使ったら、次に使う分がない。

（そんなこと気にせず、必要なら打てよ！）

そして、いやもしかしたら、このまま落ち着く方向に向かうかも...？　などと思う自分もいる。

やはり、本人というのは、非常に判断力が鈍る。客観性を少なくとも一部は失う。

少し頭がふわふわし、脈がかなり速くなっているのにも気付き...... いよいよエピペンを使う時だとは内心気が付いているのだろう。

看護師Bさん「サチュレーション測っても良いですか？」

はい。お願いします。

は問題なく、脈は122。「脈普段からこんなに高い？」と聞かれて、「いえ普段は高くありません。」と答えたのは覚えてる。

咳の中、血圧測定上、120越え。（普段は100強／70mmHg程度）

エピペンは、ズボンの上からでも打てるように作られているはず。しかし、失敗の可能性を最小限に抑えるため、ズボンを太腿の中ぐらいまで捲る。

手が震え始めた。いよいよ打たなければ危険かもしれない。

ベッドに出していたエピペンを手に持ってケースを開けようとした時に、看護師さんが戻って来た。（もう一人呼びに行ったのか？）

その看護師さんにエピペンを打つと伝え、エピペンの上についてるセーフティーを外してもらう。

実際にエピペンを使うのは初めて...！（筋注はしたことあるよ。でも、普通のシリンジに針付いてるやつでのみ。)

握り方がしっくり来ない。何度か持ち直し、グリップが安定しているのを確認して、ついに「エイヤー！」と太腿の脇に打つ。

練習しといて良かった。でなければ、上から太腿に垂直に打っていただろう。

しばらく押さえてる。

やり慣れた別の薬剤の皮下注射は、薬を全て投与するのにしばらくかかる。エピペン......どれくらい押し当てている必要があるか、読んだ記憶がない。

念のため長めに押さえている分には、必要量が入りきらないことはないだろう。しばらくして、看護師さんに「もう流石に全部入りましたよね？」と確認する。そう聞かれても、もしかしたら知らない可能性もあるだろう。しかし、聞くことで自分を安心させたいのだ。

「全部入ってると思います。もう、シリンジの色が変わってるから、入ってますよ。」

私も見ていたつもりだったが、その変化には気が付かなかった。聞いて少し安心した。

針を抜いた時に黄緑の芯が見えた。あんな色してたかな？しかし、打ち方に必死すぎて、細部まで見れていたわけではない。

気がつくと、額(や手も？)の汗が引いている。

手は以前として非常に冷たい。（アドレナリンは末梢血管締めるから、薬剤の影響もあるかも？）

私「汗引いてますね。エピペン打って良かったですね。」

看護師Bさんが私の手を触る。「本当だ。汗治りましたね。」

その後、再びサチュレーションモニターを着けてくれた。SpO298、99％。脈はなんと157-160超...... え？　いや、これは流石に高くない？　前回アナフィラキシーでアドレナリン0.5mg筋注した時は、行っても130台じゃなかった？？（循環動態に不安を覚える。この時、咄嗟に見た毛細血管再充満時間“capilary refill time” は2秒越え...てない？　3秒以上...？　いや、数え間違い？

看護師Bさん「モニター持続でつけても良いですか？」

私「はい。お願いします。」

脈の上がりようを見て、手首の脈を触れる看護師Aさん。「本当に高い。これとおんなじに打ってる。え、苦しくない？」

私「苦しいです。」

モニターを看護師Aさん、Bさんと私の３人で注視していたら、脈がいきなり56に... え、下がった⁉︎

正直、その前から頭はふわふわしている。脈が高すぎてなのか、血圧が下がってなのか分からない。咳も激しい......

血圧は高い。上が136、下も高い。多分正確ではないだろう。（脈は徐脈ではなく頻脈）

看護師Bさん「アドレナリン打った直後だから。」

私「あ、そっか。」（高いことにガッテン。正確ではないにせよ、実際に上がっているのかも、と。そうはいっても、前回のアナフィラキシー時はアドレナリン投与直後、このように上がってはいない...... そうかベッドにフラットで寝ていたか......？）

「横になれますか？　この体勢の方が楽？」

「横になれます。」

横になった。

そうこうしているうちに、咳は気づくと引いている。

アドレナリンが効いた。

私「アドレナリンが効いたということは、アナフィラキシー対応でステロイド125mg入れた方がいいと思います。」

看護師Aさん「ステロイドいると思う？」

私「はい。アナフィラキシーに準じた対応をした方がいいと思います。遅延性の反応もあることがありますし。」

看護師Aさん「遅延性の反応が出たことがあるの？」

私「あ、いや。正確には分かりません。〇〇治療中に、連日アナフィラキシーになって...... 最初の薬剤には確実にアレルギーがあったのですが、その後の反応が、その日入れた別の薬剤なのか、初日の薬に対しての反応かは、ハッキリはしてなくて。ただ、初日と翌日二度と強くアナフィラキシー起こしてます。初日はアナフィラキシーショック、咽頭浮腫も出て。翌日も咽頭浮腫出て...」((初日：喘鳴、咳、頻脈、血圧低下、咽頭浮腫。血圧の低下度合いがショック、ショックインデックスも異常。翌日同様の症状だが、程度はマシ))

看護師Aさん「何を入れた方がいいかもう一度教えて。」

私「はい。ステロイド125。あ、ソルメド125mg。あと、H2ブロッカーも。」

看護師Bさん「〇〇先生に伝えたから、もうすぐ来てくれますよ。」

〇〇医師「ステロイド、本当に必要だと思う？」

私「はい。入れた方がいいと思います。エピペンが効いたということは、アナフィラキシーに準ずる対応をした方がいいと思います。」

〇〇医師「何入れて欲しいんだっけ？」

私「ソルメド125mgとH2ブロッカー...」

〇〇先生「H2ブロッカー？」

私「抗ヒスタミン的な。商品名出てこないけど...」

〇〇先生「あ〜。〇〇みたいなのとか？」

私「えーと、あ、はい。」

先生は、アレルギー時に使う抗ヒスタミン(H1)、ガスター(H2)、ソルメドロールをオーダーしてくれた。

点滴のラインを入れようと奮闘する看護師Bさん。しかし、前回のアナフィラキシー時も指から針（留置針）を入れた。最近では、輸血製剤すら、指の大きめの血管から点滴することが増えた。

アナフィラキシーでアドレナリン投与後。普段から悲惨なまでに細くて逃げやすい私の血管で、苦戦しないわけがない。

しかし、血管と格闘している間に咳が再び出始めた。

一発で入らなかったのと、多分ズバ抜けて上手というわけではなさそう。

エピペンを打ったのが、大体15時。外来ではもう上の方の看護師さん等は帰宅準備している時間では？

あと、以前採血で結構皆で奮闘してくれた。前回成功させてくれた看護師さんは見かけていない。あの時も16時をゆうに回った時間だったから、この時間ならば結構皆まだ職場にいたのかもしれない。

とはいえ、つい...「自分で入れますよ。前にも何回も自分で入れてるし、免許も持ってるので、大丈夫。入れられます。」

看護師Bさんが師長さんに確認したところ、「患者さん本人にやらせるのは危険だから、絶対にダメ」ということだった。

師長さんがチャレンジ。

うーん。粘ってはくれたけれども、入らず。

先生もいらして、「僕あんまり得意な方ではないけど、人差し指のそこ、どうかな？　でも、僕やらない方がいいかな？」と。

指の血管を名指しするのであれば、おそらく謙遜だろう。関節にも注射をし慣れているのだろうし、入る確率は高いと踏んだ。

残念ながら、漏れてしまった。

看護師Bさんが一度刺したあとは、しばらく止血のために圧迫していても、離した時に出血し始めた。

アナフィラキシーで血管が拡張し、止血に必要な血管収縮が上手く機能できていないのではないかと予想した。

元々、血が止まりづらく、血栓ができやすい体質の私で、急性期のアナフィラキシーも重なっては、なかなか血液の状態も良くないだろう。

平時ですら、血管は脆い。血管が拡張し、透過性も増している中、難易度は跳ね上がっているのだろう。

咳を激しくしている中、血圧を測定したら、上が127の下が110！こんなに咳をしているのに、上が120台など、おそらくベースが下がっているだろう。さらには、上と下の差(脈圧)がたったの15mmHg強は異常。血圧は下がっているだろう。

目の前も白味がかって来た。数値がどうだろうと、多分アナフィラキシーショック、もしくは切迫してショック寸前状態(impending shock)。

片手でちょくちょく診ていた毛細血管再充満時間は明らかに2秒以上と延長。時間差で何回か診ても、いずれも延長。血圧に関わらずショック。

誰が入れるとかではなく、点滴を入れられる針（ルート）がなければ、命に関わる。

再び、私がルート確保を買って出る。

先生がokし、準備が進む。

頭はフラフラだし、視界も白味がかってきた。両手も震えている。呼吸も、かなり頑張ってしている。自分には、ヒューヒューと音が聞こえるが、周りには聞こえていないのだろうか？

明らかに状態が悪そうなのは見えるから、逼迫した状況の中、異例として患者本人に医療行為を許したのかもしれない。正直、ここまで状態が悪くなる前に刺したかった。元々勤務していた病院なのだから、別にいいのでは？と思うけど。

私にとっては、ルールよりも命が大事...... 

血圧測定の際、エラーと出た。

私「測定感度以下か...」と呟く。

その時、丁度処置室の扉が開いた！

救急部隊参上‼️

この時再測定した血圧は、上が60mmHgまで低下していた。

私「ちょうどいいタイミング。任せられるんなら、そっちの方が楽でいいや。」

靄（モヤ）がかかった頭で私は一言、「アナフィラキシーショックです。」とだけその救世主に言った。

「ん。」聞こえてるけど、耳は傾けていない声。

しかし、救世主は「アドレナリン吸っといて。0.5ミリ。急外に連れてくよ」と続ける。

救世主「聴診器ちょうだい」

聴診：多分、吸気時＆呼気時喘鳴

「アドレナリン筋注するよ。いい？」

私は頷く。

救世主「時間記録しといて。」

アドレナリン筋注。

ストレッチャーに移動すると言っている。言葉は覚えていない。

まだベッドとストレッチャーが密着していないのに、動き始める私。

大きな声で、動かないように言われる。

私は止まる。

移動してokと言われた時に自力で移動する。

そのまま横になり始め、ストレッチャーの頭を上げる間（ギャッジアップする間）は動かないように言われ、一時停止する。

ストレッチャーで救急外来（急外）に運ばれている間に、症状は少しずつマシになってくる。

救急外来のモニター付きベッドに移動する時も、到着そうそう、ストレッチャーが密着する前に動き始める。意識の有無だけでは測れない、脳の機能は少低下していたのかもしれない。

そして、咳症状は軽快していたにも関わらず、肺がビチャビチャで痰に溺れてるかのような感覚。重症な肺水腫とかではない。とはいえ気道内分泌なのか、漏出液なのか……循環動態虚脱と血管拡張＋血管透過性亢進がどのように影響したのだろうか。救急外来(ED) の看護師さん達総出でルート確保にノリ出る。しかっしまぁ、血管がない。ED 一ルート確保が上手いと思われる看護師さんが、正中(肘の内側)でトライするも、血管が逃げる。そう、10年以上刺され続けた正中の血管は、硬化し、非常に針が刺さりづらい。もちろん、他の血管同様に糸のように細い。

若い男性看護師が脚の脛あたりに良さそうな血管を見つける。

22G（太い方の注射針=留置針）で刺す。見事成功！

それを固唾を飲んで見届けたER医師がルート確保成功の直後、私の右腕にエコーのゼリーを出して血管をエコーで少し診て、ゼリーを拭き取り諸々切り上げた。（ん？）

ステロイドの点滴を繋げようとするスタッフに私は必死に話しかける。「ステロイドの前に、H2ブロッカーIVプッシュした方がいいかも。ステロイドの点滴が終わるのを待たない方がいいかも。」

点滴製剤には、既にステロイド（ソルメド）、抗ヒスタミン薬（H1拮抗薬）と H2ブロッカーが全て混ぜられていた。

いらぬ心配であった。

全てが落ち着き、痰もだいぶマシになってきた頃、1年目の初期研修医が診察のためにベッドサイドを訪れた。肺を前胸部から診察する。一番肺水腫などの液体貯溜を反映する下肺葉のベースを聴診していない。私は起き上がり、研修医Aさんに一言、「これ借りて良い？」と聴診器のベルを掴む。耳から外そうとする彼女に「そのまま聴いて」という趣旨のことを一言。背中の後ろ下側に彼女の聴診器を当てる。

研修医Aさん「あ！」

私「聞こえるでしょ？」

研修医Aさん「聞こえます。」

パソコンに向かう医師Bに研修医Aが所見を口頭で伝える。

研修医Aが「下肺葉にラ音」と話しているのがかろうじて聞こえる。

その後、私はICUに入院となった。とはいえ、おそらくHCU。

その夕方18時頃、再び喉が痒くなり、咳が出始めた。嘔気もあるし、頭もふわふわする。脈は130を超えている。

「苦しい？」その質問に、「はい」と答えた。（タキってて苦しいとか、咳が苦しいとか苦しいにも色々意味がある）

聴診では、喘鳴は聞こえなかったよう。うん。自分でもまだ聞こえてなかった。

もう少し治療せずに放置すれば、喘鳴が聞こえてくるのは経験的に分かった。

だが、ただ周囲が知覚できるように、超早期介入、早期回復をみすみす逃すなど、馬鹿らしい。ここは、早い段階での吸入を優先する必要があろう。

異常発汗も若干あったので、アナフィラキシー再びと一元的に考えるのが自然だろう。とはいえ、緊急事態ではなく、β2アゴンストを吸入。

タイマーで止まったが、私の様子と合わせてか否か、「まだ薬液残ってるからもう少し吸入続けようか」と吸入を延長。

その間ずっと看護師が同室でパソコンを打っている。室内にいるのは、患者の観察と急変時の速やかな対応に備えてかな？

吸入が終わった頃には結構マシになっていた。

翌日の退院日。午前中にも咳、軽度異常発汗、嘔気等。

研修医C現る。

喘息持ちですよね？　喘息かアナフィラキシーかと迷っている。

聞かれた私は、敢えて「分かりません」と答えてしまう。

こういう時、普通は一元的に考える。アナフィラキシー繋がりではあるだろう。

私はヒント「アナフィラキシーの前まで喘息は落ち着いてました。」と加える。

しかし、私も退院したい。

ここではそれが揺らぐことは言いたくない。

そして、アドレナリンを筋注するほどの状態ではない。

先ずはβ2アゴンスト吸入で様子見でいいだろう。

抗ヒスタミン薬内服開始や、アレルギーが出た薬剤の主成分の血中濃度が五日後にピークに達し、半減期が日単位なのを踏まえ、数日だけのプレドニン内服を検討しても良いと思う。

その上で、自宅退院もしくはもう一泊一般病棟でするか話しても良さそうだとも思う。が、前日イマイチ眠れなかった私は、帰宅して自分のベッドで寝たい。

余計なことは言いたくない。

昼頃から悪寒がする。そういえば、前回のアナフィラキシーも翌日悪寒が強かった。

布団を頭からすっぽり被っても、シバリングがある。脈は安静時100を超え、ベッドを起こすと130強。

異常ではあるが、急変しないのであれば自宅で休もうが病院に居ようが変わらない。

ならば、家に帰りたい。

食欲もあまりない。多少の嘔気はある。

持続でプレドニンを内服しており、副腎不全兆候が予想される。アレルギーのみではなく、ステロイドホルモンの必要量が増したことにより相対的欠乏になっていた可能性もあるかもしれない。

いずれにせよ、数日後には原疾患の治療が予定されていた。その時プレドニンが入る。

それで色々代償されるだろう。

帰宅後、適宜β2アゴンストを吸入し、体調不良感は持続するものの、緊急対応は必要にならず、数日後の原疾患の治療の点滴も諸々無事に終了。

ハッピーエンドを迎えたとさ。