同じように算定しているのに、急に通らなくなるのはなぜ?
レセプト審査の話です。前回は通ったのに……てこと、よくありますよね。
どうしてか。
もちろん、診療内容によってもケースバイケースではありますが、審査側の要因では、大きくわけて3つの理由があります。
1．算定ルールが変わったから
多いのはこのケースです。
改定時でなくても、「こう決まったから、来月からこうやってね！」てな解釈や通知がしれっと出ていたりします。途中で変わっているので、改定のときに買った早見本にも当然載ってません。
医師会や支払機関から送られてきたお知らせが、院長の机の中に入ったままになってませんか？
2．たまたま前回はスルーされた
審査機関側では、膨大な量のレセプトを短期間で審査していますので、見落としが出る可能性はつねにあります。
コンピュータチェックも進んでいるとはいえ、人による作業がある限り、人的エラーは避けられません。
月によって、どこを特に重点的にみるか（イコール、その他の優先度を落とすことです）の設定があるとも聞きます。
以前通ったのがラッキーだったのだと認識をリセットしましょう。
3．審査機関のコンピュータが賢くなった
これから多くなるだろうと思われるのが、コンピュータ審査の精度向上です。
2017年に始まった支払基金改革をご存じでしょうか。
その一環として、ICT技術やAI等を活用した審査効率化がうたわれています。
細かい説明ははしょりますが、コンピュータ審査できないところは人の目で審査せざるをえなかったのが、いろんな取り組みによって、コンピュータのみで審査できることが増えています。そして、人のときはあった見落としがなくなっているのです。
まだこの改革は途中段階ですので、このような変化は今後もしばらく出てくることが予想されます。