救急科研修中のギモンに答えてみた！【１～３】

CQ. 1　高カリウム血症の治療はどうするか？

Ans. 1　原因の除去(特に薬剤性)を行ったうえで、治療開始基準に該当すれば、３つの機序を意識して治療する！

高K血症をきたす薬剤：ACE阻害薬、ARB、スピロノラクトン、NSAIDs、ST合剤など

治療開始基準：K>6.5mEq/L もしくは 心電図変化あり（T波の増高、P波の平坦化・消失、PQ時間の延長）

３つの機序に対応した治療法：
　心筋細胞膜電位安定化（グルコン酸カルシウム…カルチコール®️）
　細胞内シフト（GI療法…50%Glu40mL＋insulin 4U 緩徐にiv or 10%Glu 500mL + Insulin 10U div　※血糖測定を行う）
　K排泄促進（ロケルマ®️、フロセミド、透析）

モニタリング：心電図モニター、血中K（静脈血ガスでも評価可能）、血糖値（GI療法）

参考：
　 医學事始
　J Hospitalist Network

CQ. 2　くも膜下出血を見逃さずに診断するには？

Ans. 2　幅広い臨床像があることを理解し、Ottawa SAH ルールを参考に除外できなければ、頭部CT評価を行う！

幅広い臨床像：若年でも否定できない、walk-inで受診することもある、頸部痛を呈することもある、一過性意識消失を伴う場合もある、2~8週前に同様の頭痛を経験することがある(sentinel bleeding)

交感神経緊張による心肺合併症：致死的心室性不整脈、たこつぼ心筋症、神経原性肺水腫

Ottawa SAH ルール：
　〈前提〉1時間以内に痛みのピークを迎えた頭痛があるが､ 神経障害は認めない成人患者
　〈内容〉以下6項目のいずれかに当てはまる場合､ 頭痛はSAHの可能性があると判定される…40歳以上　頸部痛や項部硬直　意識消失　労作時に発症　雷鳴頭痛　頸部屈曲制限
　〈感度・特異度〉感度100%、特異度15.3%

頭部CT評価：頭痛発症から6時間以内の頭部CTは感度ほぼ100%、ただし読影のスキルがあることが条件、発症から時間が経過すると偽陰性が増える→必要に応じてMRI評価もしくは腰椎穿刺の追加を検討する

くも膜下出血と診断したときの初期対応：
　降圧（目標：収縮期血圧160未満、ただし頭蓋内圧亢進時の過降圧は脳虚血のリスクになる、ニカルジピン＋生食div）
　鎮痛・鎮静…アセトアミノフェン、ジアゼパム（セルシン®️）

参考：
　 医學事始
　Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. JAMA. 2013;310(12):1248–1255.
　脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2023〕

CQ. 3　急性膵炎の初期対応は？

Ans. 3　重症度判定、補液、鎮痛の3点を意識して対応する！

診断基準：急性の上部腹部痛、膵酵素上昇、画像所見（超音波、CT、MRI）のうち2項目以上をみたし、他疾患を除外したものを急性膵炎と診断する。

重症度判定：ガイドラインでは、入院時・24時間以内・24~48時間以内に行うことが推奨されている。バイタルサイン、血液ガス分析、血液検査（BUN、Cre、LDH、血小板数、Ca、CRP、白血球数）、年齢、造影CTで評価する。急性膵炎の患者を入院させるときには、翌日の検査オーダーも忘れずに行う。

造影CT Grade：炎症の膵外進展度（前腎傍腔、結腸間膜根部、腎下極以遠）、膵臓の造影不領域（膵体部の定義は上腸間膜静脈の左側縁～腹部大動脈の左側縁）で評価する。言い換えれば、炎症の広がりと膵壊死の有無を評価する。

胆石性膵炎：早期のERCPが推奨されている

輸液療法：脱水・循環不全の予防目的で、乳酸リンゲルなどの緩衝液による積極的輸液療法を実施する。緩衝液は、高クロール性の代謝性アシドーシスを招きにくい点で生理食塩水よりも優れる。

鎮痛：アセトアミノフェン、NSAIDs、ペンタゾシンなど。不十分ならオピオイドも考慮する。

参考：
　急性膵炎診療ガイドライン2021
　画像診断まとめ