自殺やその他の突然死による死別に関連するスティグマ：定性的インタビュー調査 Social Science & Medicine Volume 198, February 2018, Pages 121-129
The stigma associated with bereavement by suicide and other sudden deaths: A qualitative interview study Social Science & Medicine
Volume 198, February 2018, Pages 121-129 https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.12.035
自殺やその他の突然死による死別に関連する汚名：定性的インタビュー調査
ハイライト
① 自殺、不自然な死、突然の自然死後のスティグマとは何か：社会的な恥ずかしさ、不快感、非難、哀れみ、中断された相互作用、サポートの失敗、トピックの回避、恐れ。
② これら3つのグループの経験を内部的に比較する最初の定性的研究。
③ 3つのグループはすべて、社会的なぎこちなさとスティグマが関連することをインタビューで説明した。
④ 突然死に関連する死のタブーは、特に自殺後に顕著。
概要
定量的研究によると、自殺死別は自殺未遂と関連しており、突然の喪失の最もスティグマを着せるものとして認識されています。彼らの発見はまた、知覚されたスティグマが過剰な自殺傾向を説明するかもしれないことを示唆している。このスティグマの性質を理解し、このグループの自殺リスクに対処する必要があります。私たちは、自殺、突然の異常死、突然の自然死によって遺族によって報告されたスティグマの経験の性質を説明および比較し、共通点と独特の経験を特定することを目的としました。 2010年に、英国の37の高等教育機関で659,572人のスタッフと学生を対象に、人口ベースの横断調査を実施しました。10歳から突然の緊密な接触の死を経験した18〜40歳の人々を招待しました。 オンライン調査と彼らの経験を議論するためのインタビューに志願してもらいました。 1398人のボランティアのインタビュー対象者からの最大変動サンプリングを使用してさまざまな経験をキャプチャし、スティグマとサポートの認識を調査するために個別の対面半構造化インタビューを実施しました。新しいテーマが発表されなくなるまでサンプリングを続け、n = 27のインタビューで飽和状態に達しました（11人の参加者が自殺で亡くなりました）。主題分析を使用して、報告されたスティグマの明確な側面と、3つのグループ間の共通点を特定しました。私たちは2つの重要なテーマを特定しました：他人の特定の否定的な態度と社会的なぎこちなさ。どちらのテーマも、自殺、突然の異常死、突然の自然死によって亡くなったインタビュー対象者に共通していた。すべてのインタビュー対象者は、社会的不器用さとスティグマを報告しましたが、これは、セルフスティグマのために自殺した遺族によってより深刻に経験された可能性があります。この研究は、突然死に関連した持続的な死のタブーの証拠を提供します。特に自殺を失った後、突然遺族が感じる孤立や社会的不便さを軽減するためのスティグマ対策介入の可能性があります。
1.はじめに
社会学者は、死のタブーは誇張されており、死についての議論は現在、現代の社会的言説の比較的正常な部分であると主張しているが（Walter、1991）、自殺に対する社会的反応は、このタブーが続くことを示唆している。自殺で亡くなった人々とその親族に対するスティグマは、比較的最近の非犯罪化を含む、自殺に対する歴史的な宗教的、法的、社会的制裁と関連している（Cvinar、2005）。突然の死はその予期せぬ性質によって衝撃的であると認識されるかもしれませんが、自殺は遺族の最も汚名を着せるものであると長い間考えられてきました。現代社会では、このスティグマは主に社会的嫌悪と不承認、非難と恥の関連、そして社会的不安から生じると考えられています（Chapple et al。、2015、Cvinar、2005）が、これを調査した研究はほとんどありません。知覚されたスティグマ（他人のスティグマ態度の主観的認識）に関する私たちの経験的研究は、自殺未遂が突然の喪失の最大のスティグマであると発見し（Pitman et al。、2016b）、より高いスティグマスコアが自殺間の関連を部分的に説明するかもしれないことを示唆しています（自殺未遂（Pitman et al。、2016a）、職業機能の低下（Pitman et al。、2016a）、非公式な支援の減少（Pitman et al。、2017a）、支援へのアクセスの遅れ（Pitman et al。）などの死別と否定的な結果。、2017b））。私たちの研究はまた、突然の死別の汚名と自殺未遂との関連を発見しました（Pitman et al。、2017a）。精神障害の助けを求めることに対するスティグマの影響を考えると（Schomerus and Angermeyer、2008）、そのような調査結果は、スティグマと助けを求めることが自殺死別後の自殺リスクの潜在的なメディエーターであることを示しています。これらのメカニズムを理解することは、公衆衛生上の優先事項です。多くの高所得国の自殺予防戦略は、自殺のリスクを考慮して、自殺で亡くなった人々への支援の提供を推奨していますが（Pitman et al。、2014）、介入するための証拠基盤がありません（McDaid et al。、2008）。このグループでのサポートの取り込みに対する障壁を作成する際のスティグマの役割をよりよく理解すると（Pitman et al。、2017a、Pitman et al。、2017b、Pitman et al。、2016a、Pitman et al。、2016b）それらに利益をもたらすための変更、サービスに情報を提供します。
スティグマスコアの量的な違いは、遺族が喪失後の差別的な態度をどのように認識しているか、そしてこれが死因によってどのように変化するかを理解する1つの方法を提供します。しかし、それらはそれらの経験の本質をほとんど伝えていません。汚名を着せる経験の性質は、突然亡くなったすべての人と同じである可能性がありますが、自殺後に最も深刻に経験されます。あるいは、自殺喪失に対する汚名を着せる態度は独特であり、その性質上、より動揺している可能性があります。この性質と程度の問題は、定性的な方法を使用してさらに調査する必要があります。そのような仕事は、スティグマがさまざまな種類の喪失後の助けを求める意図と行動にどのように影響するかを理解するのに役立ちます。自殺死別の経験に関する以前の定性的研究は、スティグマの強い認識を特定しており、その特徴は文化的背景によって異なります（Cvinar、2005、Hanschmidt et al。、2016）。しかし、これまでの研究では、自殺死別後のスティグマの経験を突然の自然死後のスティグマの経験と比較していません。そのような研究は、自殺死別に特有のスティグマの側面が自殺行動にどのように影響するかを特定することができます。私たちの目的は、自殺、その他の突然の不自然な死、突然の自然死によって遺族によって報告されたスティグマの経験を3者間で比較し、記述されたスティグマの側面における共通点と独特の経験を特定することでした。私たちは、他人を不快にさせるのは暴力や死の不自然な性質なのか、これが自殺に特有なのか、あるいは不快感がすべての突然の死に一般化するのかを調査したかったのです。この研究では、自殺に対する脆弱性に関する政策上の懸念（Pitman etal。2012）、助けを求めていないことを説明する際の汚名の潜在的な役割（Biddle et al。）および英国の自殺予防戦略における優先順位を考慮して、研究不足のグループとして若い成人に焦点を当てることを選択しました。
2.方法
2.1。方法論的アプローチ
私たちの求めるテーマは次のとおりです。「突然の死因によって遺族に認識されたスティグマの性質は何ですか？」「汚名を着せる経験の性質は、突然死の原因によって異なりますか？」したがって、私たちは、社会的または個人の回避または差別で制定された公的または個人的なスティグマとは区別される、知覚された（感じられたまたは主観的な）スティグマの説明に焦点を当てることを選択しました（Gray、2002、Rusch et al。、2014）。面接対象者のスティグマに対する認識もまた、セルフスティグマを反映している可能性があり、したがって相互に補強している可能性があることを認めました（Gray、2002、Rusch et al。、2014）。私たちは批判的実在論の視点を使用することを選択しました。遺族の現実の中で3つの領域（経験的、実際的、現実的）を洗い流します（Scambler and Higgs、2001）。私たちの焦点は、この視点が「経験的」と呼ぶもの、つまり、社会的相互作用が遺族によって経験され解釈される方法にありました。これにより、「実際」をキャプチャしようとする際のオブザーバーバイアスの問題が回避されました。遺族と非遺族の出会いを観察することで得られた、相互作用がどのように起こったかについての客観的な説明。また、「実際の」測定における想起バイアス（Range and Thompson、1987、Wagner and Calhoun、1991）および社会的望ましさバイアス（Thompson and Range、1992）の問題も回避しました。その相互作用に関与する遺族以外の人々の根底にある態度や意図。
2.2。研究デザインと参加者
定性的研究の設計と報告に関するCOREQガイドラインに従いました（Tong et al。、2007）。オンライン調査で定量的および定性的データを提供する遺族の幅広いサンプルから抽出された、遺族のネストされたサンプルから定性的インタビューデータを収集および分析するために、混合手法調査デザインを採用しました。横断的調査デザインを使用して、2010年に英国（UK）の164の高等教育機関（HEI）で働いている、または勉強しているすべての若い成人を、「突然の死別が若い成人に与える影響」を調査するための非公開のオンライン調査に参加するよう招待しました 」。このサンプリングフレームは、到達困難な若年成人の集団を募集する最も効率的で包括的かつ実用的な手段を提供すると同時に、助けを求めるサンプルの募集に関連する従来のバイアスを最小限に抑えると考えました。
私たちのサンプリング戦略は、以前に私たちの定量的研究で説明されています（Pitman et al。、2016a、Pitman et al。、2016b、Pitman et al。、2017a、Pitman et al。、2017b）。簡単に言えば、37/164（23％）のHEIが参加することに同意し、659,572人のスタッフと学生の推定サンプリングフレームを提供しました。選択基準は次のとおりです。10歳から親しい友人または親戚の突然の死別を経験した18〜40歳の人々（若年成人の年齢範囲を定義するため）。想起バイアスを最小限に抑えるために、幼児期の遺族は除外されました。突然の死別は、「当時は予測できなかった、突然または数日以内に起こった死」として運用されました。曝露状況は、自殺による死別、突然の自然原因による死別（例：心停止）、突然の不自然な原因による死別（例：偶発的死亡）として、自己申告により細分類されました。
調査は、一連の閉じられた質問と開かれた質問に対するオンラインの回答を引き出しました。このアンケートで収集された定量的データ（Pitman et al。、2016a、Pitman et al。、2016b、Pitman et al。、2017a、Pitman et al。、2017b）と定性的データ（Pitman et al。、2017c）は別々に分析されています。最後の質問では、回答者を「あなたの死別の個人的な経験についてもっと聞くために」対面インタビューにボランティアとして招待しました。オンラインで面接に志願した回答者から、幅広い経験を反映するために、目的の最大変動サブサンプルを選択しました。これは、性別、年齢、民族性、地理的位置、死別の年齢、死別からの経過時間、故人との親族関係、および死因のバランスを表しています。
2.3。手順
死別後に影響を受けたさまざまな領域をカバーするために、半構造化面接のトピックガイド（付録1）を作成しました。これは、公表された研究と政策に関する文献（Cvinar、2005年、英国公衆衛生サービスと全国自殺予防同盟、2015年、SveenとWalby、2008年）、および遺族の若い成人と死別カウンセラーの諮問グループの提案に基づいていました。潜在的なインタビュー対象者に送られた情報シートは、研究の目的は、他の人々が喪失のために彼らにどのように反応したかを含め、死別が日常生活に与える影響をさらに調査することであると説明しました。各インタビュー対象者のオンライン応答からのプロンプトを使用して、次のようなトピックに関する見解と具体的な例が導き出されました。友人、同僚、親戚の態度と応答。死に関する情報が隠されていたかどうか。故人がまだ議論されているかどうか。そして、どれほど容易にサポートが提供されたか。また、支援の有益な経験と役に立たない経験についての見解を引き出し、その結果は別々に分析されています。
参加者は、テーマが飽和状態に達するまで、4つの地理的センター（ベルファスト、カーディフ、エジンバラ、ロンドン）の大学のオフィスで順番にインタビューを受けました。インタビューは、観察された苦痛を管理するための訓練を受けた精神科医である筆頭著者によって行われました。インタビュー対象者との彼女の以前の唯一の接触は、インタビューの場所とタイミングを決定する電子メールを構成していました。すべての面接対象者は、面接の開始時にインフォームドコンセントを行い、死別支援組織のリストが提供されました。インタビューは30分から77分の間続き、デジタルで記録されました。トピックガイドはインタビュー間で繰り返し改訂されましたが、繰り返しのインタビューは行われませんでした。フィールドノートは、文字起こしを支援するためにのみ使用されました。面接対象者はいつでも面接を終了または一時停止できるという指示は明確でした。すべての旅費は払い戻されましたが、他の参加者への支払いは行われませんでした。トピックの機密性を考慮して、翻訳とコード化されたデータは、要求されない限り、コメントのために参加者に返されませんでした。参加者からは何も要求されませんでした。
この研究は、2010年にUCL研究倫理委員会によって承認されました（参照：1975/002）。
2.4。分析的アプローチ
インタビューのトランスクリプトは、インタビュアー（AP）または独立した医学研究のトランスクライバーのいずれかによって転写されました。データへの理解を深めるために、すべてがAPによって元のオーディオと照合されました。テーマ別の分析的アプローチが選択され（Braun and Clarke、2006）、自殺、突然の異状死、突然の自然死によって遺族となった人々のスティグマの経験や認識の性質を調査しました。これには、QSR NVivo 10を使用して、報告された経験と認識から分析カテゴリを導出する帰納的アプローチが含まれていました。 2人の研究者（APと独立した研究コンサルタント）が27のトランスクリプトの独立した主題分析を実施しました。物語の解釈の違いを探求し、コーディングの一貫性を改善し、個人の再帰性の影響を減らすために、コーディングと結果の解釈について議論しました。次に、筆頭著者はコード化されたデータを組み合わせて、テーマの階層を洗練し、データを理解するという点で厳密さを提供しました。ファンネルアプローチ（Burnard、1991）を使用して、上級定性研究者（FS）との話し合いでコードを主要なテーマにまとめ、コードをより高次のカテゴリに分類しました。一貫性と妥当性を確保するために、27の文字起こしに対してテーマをチェックバックしました。
3.結果
3.1。応答
サンプリングされた659,572人のうち合計5085人が調査リンクをクリックしてアンケートに回答し、4630人（91％）がオンライン調査への参加に同意し、1398人（30％）がさらなる対面インタビューに志願しました。
面接ボランティアの大多数は突然の自然の原因で亡くなり（図1）、最も小さいカテゴリーは自殺で亡くなった人々でした。全体として、232人のボランティアが突然の死別の複数のモードを経験しました、そしてこれは自殺によって死別したグループでより一般的な経験でした。
3.2。参加者の特徴
27人の回答者（男性9人と女性18人）にインタビューすると、テーマの飽和が達成されました。このサンプルでは、11人のインタビュー対象者が密接な接触による自殺によって亡くなったと報告し（そのうちの1人は突然の自然の原因によっても亡くなりました）、6人は突然の不自然な原因によって亡くなりました（そのうちの1人は突然の自然の原因によっても亡くなりました） ）、そして10人が突然の自然の原因によって亡くなりました。
27人の参加者の年齢は20歳から40歳でした。大多数は白人（93％）、独身（52％）、親戚や友人との同棲（89％）、2年以上発生した死別を示しました。以前（78％）。ほとんど（78％）は高等教育の学生であり、残りはHEIスタッフでした。全員が英国居住者であり、英国国籍は20人（74％）、東ヨーロッパから2人でした。 2南ヨーロッパから。アイルランド共和国から2つ、北米から1つ。英国のインタビュー対象者のうち、6人は、激しい紛争と高い自殺率の歴史を持つ北アイルランド（以下の引用で*で示されている）からでした（Office for National Statistics、2017年）。
3.3。特定されたテーマ
インタビュー対象者が述べた汚名に関連して、特定の否定的な態度と社会的なぎこちなさという2つの主要なテーマを特定しました（表1）。
3.3.1。他人の特定の否定的な態度
面接対象者の半数弱が、他者の否定的な態度の経験を説明し、3つのサブタイプに分けられました。
3.3.1.1。非難
故人または遺族のいずれかに対して判断的な態度を経験している人々の例はまれであり、自殺または他の突然の不自然な死によって遺族となったインタビュー対象者からのみ生じました。後者のグループは、故人が危険な行動をしたと非難されていると述べた。
「そして、私は多くの人が彼が不注意だったのでおそらく死んだと思っていたと思います、そしてそれはあなたが知っていた、おしゃべりをするように運転したり.....それは大きなショックではなかったと思います、彼が亡くなった友人の何人かは、危険なことや何かスピードを出すようなことをしたり、アイスクライミングをしていました…私は、みんなが同じブラシで真っ黒くタールを塗られているような感じがしました。」 （B2 – 5年前に叔父の突然の不自然な死によって亡くなった37歳の英国人女性）
自殺で亡くなった人の中には、主に英国人以外の面接対象者が、他の人が自分や他の親戚や友人を故人を自殺に追いやった責任があると非難したと感じた人もいます。
「告発は…（私の叔母）が実際に（私の叔父）を自殺に追いやったということです…それはドアの後ろでたくさん起こっていた議論でした…私は…私の父と私の母の間の議論を覚えています…私の父と母の間でどれくらいの金額を彼女が扱ったのかということが、（彼の金銭面での問題は）間違っていると」。 （A1-叔父の自殺により15歳で亡くなった32歳の南ヨーロッパの女性）
「（私の叔父、叔母、祖母は）母が彼を殺したことを絶えず繰り返していました」（C5 – 35歳の東ヨーロッパの女性が父の自殺で15歳で亡くなりました）
「それを言ってうわさ話をする人々がいました…。ある種の悪魔的儀式か何かのように、私たちは彼がそれをしているのをビデオに録画しました。」 （C4-友人の自殺により16歳で亡くなった22歳の英国人*男性）
3.3.1.2。病的な魅力
3つのグループすべてのインタビュー対象者は、他の人の病的な死への魅力に悩まされていると報告しました。これは主に、親しい友人ではなく、知人に関連して説明されました。彼らの鈍感な質問は、真の懸念を反映するのではなく、病的な好奇心とゴシップを報告したいという願望から生まれたように見えました。
「人々がそれをゴシップのように扱っているように感じました…そして私はあなたがどれほど鈍感になれるかと思いました …その人が直接関係がないという理由だけで、人々はそれについて話し、他の人に話すことができると思います」（B1-友人の自殺により6か月前に亡くなった20歳の英国人女性）
「誰もが何が起こったのか知りたかっただけで…本当に彼を知っていた人々の違いがわかります…。またはただおせっかいになりたかった人々…。彼らに話したいことを与えるためだけにです！」 （C12-20歳の英国人*女性が7か月前に祖父の突然の自然死により亡くなりました）
3.3.1.3。哀れみ
哀れみへの強い嫌悪感は、3つのグループすべてのインタビュー対象者によって説明されましたが、最も顕著に自然の原因によって遺族にされました。彼らは偽りのシンパシーの表現に同情を感じ、見下されたり、離れたりしたと感じました。
「それは本当にいつも起こったことではなかったので…それはあなたを少し目立たせたようなものでした…。繰り返しになりますが、人々があなたを憐れんでいる、またはあなたについて話しているという感覚…このようなことは、スティグマが由来したものだと思います。」 （C11 –父親の突然の自然死により13歳で亡くなった37歳の英国人*女性）
3.3.2。社会的なぎこちなさ（社会的な恥ずかしさ、不快感）
27人のインタビュー対象者全員が、突然の喪失後の相互作用に影響を与える社会的ルールに対する自分自身や他者の不確実性を特徴とする、彼らの死別が広範囲にわたる社会的恥ずかしさと不快感を引き起こしたと報告しました。これは彼ら自身の社会的感覚を強化し、ぎこちなくさせ、人間関係に負担をかけました。
3.3.2.1。中断された相互作用
突然の死別の歴史に対する他の人々の認識は、そのトピックに言及することが「地獄の釜の蓋」を開くかもしれないという恐れを生み出し、これが3つのグループすべてのインタビュー対象者の社会的相互作用を混乱させたようです。そのような厄介な社会的相互作用を交渉するという仕事は、違いの感覚を強化しました：
「自分の周りを注意深く動き回ったりするのが本当に好きではありません。私はむしろ彼らのするように普段どおりに行動したいのです。」 （C7-25歳の英国人*女性が父親の自殺により21歳で遺族）
「人々は同情を表明し、「大丈夫ですか？」と言うだろうと思います。彼らはそれが自然なことだと感じているので…しかし…それが本当の“地獄の釜の蓋”になるのではないかという心配があります。そして…彼らが死について話し始めて彼らが泣いたらどうしますか…したがって彼らは彼らはとてもおびえていて、その負担も望んでいないので、本当はそこに行きたくないのです…あなたは心配していると思います…彼らが育てられない特定の主題があります。ですから、誰もが両親についてうめき声を上げています…そして、人々が「ああ！あなたが私のような経験を持っていないことを私は知っているので、私は自分の人生について話すことで、それはあなたを動揺させるでしょう？」 というようなことを考えているんです。（A2-父親の突然の自然死により22歳で亡くなった29歳の英国人女性）
3.3.2.2。悲しみの表示に対する嫌悪感
多くの人は、他の人が悲しみの溢れ出しを非常に恥ずかしいと感じたので、自分の悲しみを隠すことを学びました。彼らは、すぐに回復するという社会的期待を説明し、他の人は、数か月以内に「乗り越えた」はずの出来事に対する過剰反応と見なされる悲しみの兆候が見られました。
「あなたはただそれをシャットダウンすることを学び、笑顔を浮かべます。」 （B2 – 5年前に叔父の突然の不自然な死によって亡くなった37歳の英国人女性）
「（私の悲しみを隠すことは）その恥ずかしいことともっと関係があります、それはまだそれについて動揺していると私に何か問題があるようなものです。彼らはまだ私が過剰反応しているのだろうと思うだろうと思います。」 （C6 – 11年前に友人の突然の事故死により亡くなった32歳のアイルランド人女性）
「私は人を避けています。なぜなら、誰かが私に私がどうなっているのかと聞かれたら、私は嘘をつきたくないし、「ああ、私は元気です！」と言い放つようになりたくないからです。 （C12-20歳の英国人*女性が7か月前に祖父の突然の自然死により亡くなりました）
3.3.2.3。トピックの回避
3つのグループすべてのインタビュー対象者は、死別のトピックが広範囲に回避されていると説明しました。これは、死の性質に対する他人の不快感、何を言うべきかわからないこと、ぎこちないことを避けるための彼らの努力、そして感情的な爆発や誰かが「重くなる」ことへの恐れとして解釈されました。
「多くの人にとって、公の場で死について話すという考えは、まったくそうではありません…社交は幸せであるため、悲しいことについて話すことは想定されていません。」 （A4 – 1年前に友人の自殺で亡くなった32歳のイギリス人女性）
「彼らのほとんどはちょっと静かになり、それについてはあまり話したくない」（D5 – 7か月前に友人の突然の偶然の死によって亡くなった30歳のイギリス人男性）
「人々は何を言うべきかわからず、私はそれを理解していますが、同時に、それは厄介であり、人々が言わないときはほとんど申し訳ないことであるような感じさえします…。 「母を亡くしてすみませんでした。」または「お元気ですか？」でも、または何でも。」 （C1 – 31歳のアイルランド人女性が18か月前に母親の突然の自然死により亡くなりました）
「私は…人々は一日の終わりに感情に対処する方法を知らないと思います。それは人間の本性です…私はそれが悪意があるとは思いません。彼らが意識的に傷つけようとしている、あるいは役に立たない、あるいは単に役に立たないようにしようとしているとは思いません。私はそれがただの恐れから来ているのだと思います、私は本当にそうします。 …それは場面を避けている、あなたが知っている、感情の公の場での表示を避けている。非常に英国人らしい」（D5 – 30歳の英国人男性が7か月前に友人の突然の事故死により亡くなりました）
これらの経験は、他人の特定の不快感と自殺死の概念に対する嫌悪感のために、自殺で亡くなった人々にとってより極端に見えました。
「自殺の場合、最初のショックの後でも、人々はそれについて話したくありませんでした。彼らはこれらのことが起こっていることを認めたくない…。基本的には、トピックへのアプローチ方法がわからず、トピックにアプローチしないことへの恐れだと思います。それはかなり奇妙です。」 （D7-母親の自殺により17歳で亡くなった27歳のイギリス人男性）
特に自殺後、このトピックを回避した結果、遺族の気持ちは無視されたままになりました。
「自殺の話は決して持ち出されませんでした。決して（少し笑いました）。本当に持ち出されたくなかったので、あまり感謝していませんでした…（ハウスメイトが）頼んでくれていたらいいのにと思いました…。彼らはただ忘れている、または本当に気にしないように感じました」（A5 -2年前に友人の自殺で亡くなった20歳のイギリス人女性）
遺族は、自分自身や他の人が不快に感じるのを防ぐため、または自己防衛の形として、トピック自体を頻繁に避けました。彼らが感情を封じ込めたり、死因を隠したりするのを助けます。
「私が何かを言うときはいつでも、人々はその事について少しぎこちなく見えたので、私はそれを持ち出したくありませんでした…それはそれ以来、そのことを本当に厄介な状況にします。えーと、…あなたとは適切な会話をすることができません」（D6-22歳のイギリス人男性が母親の突然の自然死によって17歳で亡くなりました）
両当事者がこのトピックを回避したとき、サポートを提供する機会を逃しました。
「私は、おそらく約5年前に友人と主題を打ち明けて、…できないと思った…それを取り上げることはタブーの問題のようだった…と言いました。このとても良い友達と一緒に、彼女は私がそのように感じたことに驚いて、いや、それは彼女がいつもそれについて話す方法を知らなかったということでした。 」（C6–友人の突然の事故死により、21歳で亡くなった32歳のアイルランド人女性）
そのような例は、セルフスティグマが、困難な主題の文脈で他人が経験する社会的ぎこちなさを悪化させる上で重要な役割を果たしたことを示唆しました。
3.3.2.4。遺族の回避
インタビュー対象者は、トピックのぎこちなさや一般的なやりとりのために、他の人がそれらを避けていると感じることがよくありました。
「人々は…それに対処する方法を知らなかったので、彼らはちょっと離れていました」。 （C2-父親の突然の自然死により16歳で亡くなった25歳の北米女性）
「私のもう一人の親友、彼女は私を避けました、彼女は最初はそうしました。彼女は何を言うべきかわからなかったし、何をすべきかわからなかったし、私がただそれから自分を振り払うことができないことを彼女が理解したとは思わない」。 （D2-母親の突然の自然死により2年前に亡くなった36歳の英国人女性）
「（叔父）が亡くなって間もなく、（スーパーマーケットの）駐車場で母の友人の一人に会いました。彼女は聞いたばかりで、必死に申し訳ありませんでした、そして…。私の目がほんのわずか開いて少し動揺し、彼女はちょうど私の腕を軽くたたいて、「ああ、…。私はあなたを止めるつもりはない」と言いました、そして…彼女は彼女の車に行きました、そして私は一種の棒立ちにされました、駐車場で」（B2 – 5年前に叔父の突然の不自然な死によって亡くなった37歳の英国人女性）
3.3.2.5。サポートの提供の失敗
遺族の回避は、友人、家族、医療専門家からの支援の申し出が完全に欠如していることを「誰も知りたくない」と解釈した4人のインタビュー対象者によって極度に経験されました。このサポート提供の回避は、何を言うべきかわからないことが原因であると理解されることもありましたが、汚名を着せられた経験がありました。個人は、そのようなトラウマ的な出来事の後に人々がどれほど無反応である可能性があるかによって、時には憤慨するまで軽視されたと感じました。
「（父親の自殺後に仕事に戻ったとき）「お会いできてうれしい」以外は、何も言わなかったと思います。何人かの人がそう言って、私は約120人のスタッフの建物で働いていました。そのうち6人は女性でした。出てきて「お会いできてうれしい」と言ったのは女性でしたが、男性は誰もいませんでした… 。 「お父さんを亡くして、「こんにちは」と言えないの？」と思ったのではないでしょうか。彼らがそれを忘れてしまったのは私が怒っていたようでした。」 （C7-25歳の英国人*女性が父親の自殺により21歳で遺族）
「まあ、カウンセリングや死別カウンセリングについての情報はありませんでした。振り返ってみると、誰かが最初にやることになると思いました…。そういうアドバイスをするのに医者になる必要すらないとは思いませんが（少し笑）、何もありませんでした！そして、私は…自殺のスティグマを感じました。本当に、誰も知りたがらなかっただけです。」 （C9-40歳のイギリス人男性が16歳で兄の自殺で亡くなりました）
支援を提供することの心理的価値は、これが社会的受容を伝えているという意味で、繰り返し強調されました。
「個人的には…誰かが（サポート）を提供したことを知っているだけで…そして私が望むなら誰かと話す機会があることを本当に感謝します」。 （A1-叔父の自殺により15歳で亡くなった32歳の南ヨーロッパの女性）
3.3.2.6。自殺という言葉の回避
自殺で亡くなった人々は、自殺という言葉の使用が会話に特に破壊的な影響を与えると説明しました。これは、あるインタビュー対象者（自殺ではない死によって亡くなった）によって「かなり暴力的な言葉」と説明され、自殺によって亡くなった人々はそれを使用しないことを学びました。
「私は常にショック要因があると思います。その後どれくらい経っても、人々はいつも…かなりのショックがあります。あなたはそれを言い、その沈黙があります。人々は本当に何を言うべきかわからない…。私の経験では、通常、私はその沈黙を埋めなければならないと思います。通常、トピックの領域を変更する必要があります。」 （D7-母親の自殺により17歳で亡くなった27歳のイギリス人男性）
「人々は本当に、本当にあなたが自殺を言うのを嫌っていると思います…。それは他のことを話すよりも不快だと思います…。おばあちゃんの死について誰かと会話する方がはるかに簡単だと思います。おばあちゃんは…眠っている間に亡くなりました。それはそれほど厄介なトピックではないので…そしてあなたは試す必要がないからです。そして誰かの意図について考えなさい」。 （A5-2年前に友人の自殺で亡くなった20歳のイギリス人女性）
3.3.2.7。原因の隠蔽
自殺やその他の不自然な死によって亡くなった人々は、死の真の原因について秘密を維持することの緊張を説明しました。彼らは真実が関係を脅かすのではないかと恐れて死について話し合うことを避けました。これらのインタビュー対象者は主に非英国ヨーロッパ諸国からのものであり、隠蔽の理由は非難、恐怖、または病的な好奇心の予想に関連していました。したがって、このテーマは、他の人の予想される否定的な態度にリンクしていました。
「知っているのは私の親しい家族だけだといつも思っていたので、本当に驚きました…そして、1週間後、叔父と叔母、そしていとこが知っていることを知りました。 、そして私はとてもショックを受けました…」（C8 – 2年前にパートナーの突然の不自然な死によって亡くなった29歳の東ヨーロッパの女性）
「私の夫でさえ（私の父）がどのように死んだのかわかりません…私は彼が自動車事故で死んだと言いました。」 （C5 –父親の自殺により15歳で亡くなった35歳の東ヨーロッパの女性）
3.3.2.8。開示に対する緊張
イベントの数年後でも、親戚やパートナーの不自然な死を新しいパートナーや友人に開示することは、拒絶の恐れによる重大な不安と関連していました。 「爆弾」を落とした後の過去の拒絶の経験は、この不安を強めました。
「私が彼に言ったら、その友情はそこで終わりました…そしてそれは…。私がそれについて感じる方法を本当に決定しました…まるでクローゼットの中にいるようなものだと思います。」 （C9-40歳のイギリス人男性が16歳で兄の自殺で亡くなりました）
ほとんどの場合、これは自殺の喪失に関連していましたが、非自殺死の隠蔽について述べたあるインタビュー対象者を調査したところ、彼はこの恐怖が否定的または「奇妙な」と見なされることに関連していると説明しました。
「それは私が関係の早い段階で志願するものではありません。それはおそらく4〜6か月の何かかもしれません。」 （D1-元ガールフレンドの突然の不自然な死とガールフレンドの突然の自然死によって10年前に亡くなった30歳のイギリス人男性）
一部の人々は、彼らが主題を開示するのを助けるためにアルコールを使用したか、彼らが彼らの関係において非常に安全になるまで待ちました。その場合、開示はその強さの良いテストと見なされました。
「ある意味、それは私にとっての試練であり、私は非常に幸運でしたが…。私はそれをするのを楽しみにしていません…しかし、私は通常、彼らがおそらくそれを扱うことができるだろう誰かについて良い感じを持っています。つまり、彼らが興味を持っていないのなら、私は興味がないのです。」 （C9-40歳のイギリス人男性が16歳で兄の自殺で亡くなりました）
「誰かを知ってから最初の6か月で、後で立ち寄るのはちょっとした悩みの種のように思われるので、よく言及しようとします。」 （D7-母親の自殺により17歳で亡くなった27歳のイギリス人男性）
3.4。インタビュー対象者の再帰性
一部のインタビュー対象者は、彼らが経験した汚名の主観性について明確な洞察を持っていました。たとえば、C9（兄の自殺により16歳で亡くなった40歳の英国人男性）は、「これはすべて認識されている… 。不安が私に本当の姿を与えていないので、全体がおそらくわずかに拡大されています…。おそらく人々はそれほど気にしないでしょう。」人々の社会的なぎこちなさについて、彼は次のようにコメントしました。「正直なところ、それが実際にどれだけあるのか、あるいは私の認識だけではわかりません。私の認識はおそらくわずかに歪んでいると思いますが…それは完全に私の想像ではありません。」
4。討議
4.1。主な結果
私たちの研究は、西洋社会では死のタブーが誇張されているという主張と矛盾する証拠を示しています。以前の英国の研究は、それが暴力的な死に関連して持続することを示しました（Chapple et al。、2015）。現在の研究は、おそらく衝撃的または異常な性質のために、突然死にもっと広く適用されるという証拠を提供しています。他の人に重大な不安を引き起こします。面接対象者は、この不安は適切な対応に対する他者の自信の欠如に起因すると考えており、これは面接対象者の社会的ぎこちなさの感覚を明らかに強化しました。私たちの目的は、スティグマの特定の側面が3つのグループすべてに共通しているか、特定の死別モードに固有であるかを特定することでした。両方の証拠が見つかり、死因に応じてスティグマのさまざまな次元の階層化効果が示唆されました。両方の高次テーマが3つのグループすべてに適用されました。不安の普遍的な経験を覆い、スティグマは自然の原因に関連する哀れみ、自殺やその他の不自然な原因に関連する非難と恥の形をとりました。自殺という言葉のサポートと回避を提供できないというサブテーマだけが自殺に特有のものでした。このグループの場合、極端な自殺に対する他人の否定的な態度の例よりも、顔のぎこちなさははるかに一般的でした。これは、歴史的レビューにおける嫌悪感と不承認に重点が置かれていることを考えると、印象的でした（Cvinar、2005）。一般的に、タブーは、死因よりも悲嘆の表示に関連してより頻繁に認識されました。しかし、文化的な違いの証拠もありました。原因の非難と隠蔽のテーマは、英国のインタビュー対象者よりも東ヨーロッパと南ヨーロッパのインタビュー対象者によって提供されたアカウントでより明白でした。調査結果は性別や死亡からの経過時間によって異なると予想していましたが、そのような違いは明らかではありませんでした。
4.2。他の研究との関連での結果
これらの定性的インタビューの結果を、このデータセットのスティグマスコアにおける有意なグループの違いに関する以前に公開された定量的結果（Pitman et al。、2016b）に関連付ける試みは、死別に関連するスティグマの経験の複雑さを浮き彫りにします。私たちの定性的結果は、あらゆる形態の突然死に関してある程度のタブーを明らかにしましたが、自殺によって遺族が遭遇した否定性と社会的ぎこちなさは、特に深刻なものとして際立っています。自殺で亡くなったインタビュー対象者は、恥ずかしさ（自分自身や他の人）、共感を期待する人による回避、歓迎されない程度の哀れみ、提供されたサポートの著しい欠如という点で、彼らが高レベルのスティグマと表現したことを経験しました。彼らの回答は、突然死後のスティグマの経験には広範な共通点があったが、セルフスティグマによる自殺で遺族によってより深刻に経験された可能性があることを示唆した。
自殺遺族の面接対象者から報告された支援の欠如は、他者の回避の認識と支援の提供の失敗の両方の観点から、放棄と資源への不公平なアクセスの両方を表しており、セルフスティグマを強く強化しています。私たちの定量的研究により、自殺で亡くなった人々は、失った後の支援の受け取りの遅れや非公式な支援の欠如を報告する可能性が非常に高いことがわかりました（Pitman et al。、2017b）。この認識された不足が実際に提供されたサポートに対応していたのか、それともそのような認識が自己スティグマによって歪められたのかを知ることはできません。しかし、依然として重要なのは、見捨てられているという認識です。この研究で説明されているスティグマの他の側面も、明らかな社会的支援の文脈においてさえ、孤立感を表しています。すべてのインタビュー対象者は他人の社会的恥ずかしさを説明しました、そしてそれは彼らの社会的行動に最も強い影響を及ぼしたのはスティグマと死のタブーのこの次元でした。彼らは会話を巧みに死から遠ざけることを学び、他の人を厄介なことから遠ざけました。他の安全行動と同様に、それは自己強化的でした。説明された他の行動には、死の詳細を差し控えること（病的な好奇心を弱めるため）、悲しみの本当の範囲を隠すこと、そして安全な関係の外に死因を隠すことが含まれていました。私たちの仕事は、突然の死別の後にナビゲートされる複雑な社会的相互作用への洞察を提供し、悲しみと孤独の重荷を追加します。 「爆弾」、「地獄の釜の蓋」、「薄氷を踏む思い」などの用語は、経験した充電された環境と死のタブーの緊張を示しています。
他人の回避に関する私たちの定性的調査結果は、自殺遺族の両親に支援を提供することへの躊躇が報告された英国のGPの定性的研究の調査結果を補完し、罪悪感と何を言うべきかを知る自信の欠如によって説明されました（Foggin et al。、2016 ）。私たちの結果は、自殺やその他の不自然な原因による死別後のスティグマの経験を比較した他の1つの英国の定性的研究の結果とも一致していますが、自然な原因によって死別したインタビュー対象者は含まれていませんでした（Chapple et al。、2015）。この研究は、自殺、偶発的死、殺人によって遺族となったインタビュー対象者が汚名を着せられ、公然と嘆き悲しむことができないと感じ、トピックについて話し合ったり認めたりすることにおける他者の社会的困難と、恥と非難。私たちの研究と同様に、それは、相互作用の混乱、トピックの回避、遺族の回避、および悲しみの表示への嫌悪に対応する、不自然な原因によって遺族に共通するテーマを特定しました。私たちの研究と同様に、インタビュー対象者は、「勇敢な顔をして」、急速な「閉鎖」に到達するという社会的期待を認識しました。しかし、自殺に関連する恐怖、汚染、恥、非難のテーマは、そのデータセットでより顕著でした。私たちの調査とは異なり、彼らのサンプルには、テロ攻撃などの公的災害の後に遺族となったインタビュー対象者が含まれていました。これらのインタビュー対象者は、自殺や事故死によって遺族となった人々とは異なり、悲しみと怒りの公の場での表示は容認され、期待されていました。著者らは、公共の災害が遺族を社会的制限から免除したことを示唆した自殺と事故死の負の関連性、および暗黙の非難によって汚染された人々に適用される。私たちの研究はこの視点を欠いており、代わりに悲嘆の社会的不承認の広範な経験を提示しました。
英国外の自殺遺族の定性的研究には、他の原因で遺族との比較は含まれていません。私たちの調査結果は、社会的孤立の経験（Gaffney and Hannigan、2010）、社会的ぎこちなさ（Begley and Quayle、2007）、および知覚された偏見（Nic a Fhaili et al。 。、2016）。このアイルランドの研究はまた、スティグマと最近の自殺の非犯罪化との間（Gaffney and Hannigan、2010）、およびスティグマと助けを求めることへの抵抗との間の明確な関連を明らかにしました（Nic an Fhaili et al。、2016）。データセットに表示されないディメンション。自殺で亡くなった人々に対する自己スティグマと公的スティグマに関する他の国際的な研究は、最近の系統的レビューに要約されており、11の定性的研究が特定されています（Hanschmidt et al。、2016）。私たちの調査結果と一致して、これらの研究は、他人の社会的不快感と回避に関連する自殺死別の汚名を説明し、参加者は非難されたりうわさされたりしたと感じ、死因を隠し、悲しみを隠したと述べました。したがって、私たちの研究は、これらのテーマのいくつかが他の突然死の原因によって遺族に共通していることを示す唯一の研究です。英国外で実施されたこのレビューの研究でも、私たちのサンプルでは明らかではない汚名の次元が特定されました。たとえば、オーストラリアの研究は、自殺に対する宗教的および最近の法的制裁から生じる汚名を説明しました。中国の研究は、自殺に対する一般の認識を家族の失敗として特定し、不名誉によって彼らを非難した。イスラエル、米国、オーストラリアの研究は、自殺と精神疾患との関連から生じるスティグマを説明し、故人とその家族の信用を傷つけました。台湾、イスラエル、オーストラリア、および米国の研究は、深い恥と恥ずかしさをもたらしました。この内面化された（または自己の）スティグマは、主に社会的ぎこちなさに関して恥や恥ずかしさを説明した私たちのサンプルの経験には比較的ありませんでした。
4.3。長所と制限
定義された母集団内の遺族の大規模な全国サンプルを使用し、その後、さまざまな経験を反映するために目的のサンプリングを行いました。多様な国籍の参加者を含めることは、英国の人口の文化的混合を反映し、異文化間の比較を許可しました。参加を志願した男性の数を考えると、合理的な性別表現を達成しました。私たちの詳細なインタビューでは、スティグマの問題と特定のリサーチクエスチョンに対処するためのサポートを調査し、突然の死別後のスティグマの生きた経験について詳しく説明しました。私たちの研究は、自殺、その他の不自然な死、および自然死による死の経験を比較した唯一の定性的研究であり（Hanschmidt et al。、2016）、したがって、特定の構成が1つのタイプの喪失に固有であるかどうかの調査が可能です。質的研究の設計と報告に関する確立されたガイドライン（Tong et al。、2007）に従い、インタビュアーのスタイルと応答のコーディングに対する研究者の態度の影響を認識し続けました。
私たちのサンプルは高等教育の設定から抽出されたもので、回答者は主に白人、女性、高学歴であり、一般化が制限されていました。最も強い見解を持っていた遺族は、面接に志願する可能性が最も高い人々である可能性があるという点で、反応バイアスの可能性がありました。私たちのデータセットには、彼らの喪失について自由に話すことができると述べた人々の説明が欠けていました。私たちのトピックガイドは、否定的な経験に焦点を当てて、部分的な説明を引き出した可能性があります。私たちの方法論的アプローチは、インタビュー対象者自身の社会的相互作用の解釈に依存しており、彼らが言及した社会的接触の視点、態度、および根底にある動機を欠いていました。自殺やその他の不自然な原因によって遺族が述べた汚名を着せた社会的ぎこちなさは、他人が間違ったことを言うことへの恐れではなく、暴力的な死への根底にある嫌悪から生じた可能性があります。このような隠れた嫌悪感は、不自然な原因（Chapple et al。、2015）または自然な原因（Chapple et al。、2004）にかかわらず、予防可能と見なされた死の後に適用される可能性があります。しかし、私たちは自己スティグマを測定しなかったため、スティグマの認識が社会的スティグマの文脈で個人の自己スティグマの傾向によって条件付けられているかどうかを調査することはできませんでした。
4.4。臨床、政策および研究への影響
精神疾患のスティグマは、それ自体がストレッサーとして概念化されています（Rusch et al。、2014）。私たちの調査結果は、突然の死別の汚名の各次元が具体的な苦痛と孤立感を引き起こすことを示しています。これは突然の死別の汚名を汚名として定義します。突然の死別のスティグマと自殺未遂との関連を考えると（Pitman et al。、2017a）、このスティグマを減らすか、その影響を軽減する必要があることは明らかです。社会的な厄介さを軽減し、支援を求めたり受けたりする際の障壁に対処するために、死について話すことについての否定的な態度やタブーに挑戦するために、受け入れ可能な個人レベルまたはコミュニティレベルの介入を開発して試行する必要があります。これは、自殺未遂のリスクが高いことを考えると、自殺で亡くなった人々にとって特に重要です（Pitman et al。、2016a）。介入のエビデンスベースは、問題の助けを求めることが実際に有益であるという信念を促進することにもなります。これは、助けを求める意図の中核であることが示されているためです（Schomerus and Angermeyer、2008）。
遺族のスティグマに対する認識を他者のあからさまに汚名を着せる態度から分離することの難しさを考えると、反スティグマ介入が遺族または社会のどちらをより適切に対象とするかは不明である（Cvinar、2005）。提案されている人口アプローチには、遺族を支援する適切な方法で一般市民を教育することが含まれます。これはまた、その後遺族の自己スティグマを減らすのに役立ちます。対象を絞ったアプローチには、支援を求めることに対するスティグマの推定される影響を克服するための、自主的セクター組織からの積極的なアウトリーチまたはプライマリケアが含まれます（Rusch et al。、2014）。個人レベルの介入は、精神医学的設定で試行されたものなど、適応された認知行動アプローチを使用して、遺族が知覚され制定されたスティグマを管理するのに役立つ可能性があります（Knight et al。、2006）。一般に、遺族のニーズと利用可能な支援源についての認識が向上すると（英国公衆衛生サービスと全国自殺予防同盟、2015年）、支援が必要であるという考えが強化されます。かかりつけの医師は、心的外傷の可能性のある死別を経験している人は、他の理由で提示するときに自分の喪失を明らかにすることに抵抗を感じ、悲しみを助ける価値がないと感じる可能性があることを認識しておく必要があります。
5。結論
自殺、その他の突然の不自然な死、突然の自然死によって遺族によって説明されたスティグマの経験に関するこの定性的研究は、喪失に関連するスティグマの説明に多くの共通点を発見しました。これは主に他人の社会的ぎこちなさで現れ、面接対象者に重大な苦痛を引き起こしました。自殺で遺族となった人々では、社会的不安の説明は、彼らや故人に対する特定の否定的な態度の経験よりもはるかに一般的でした。自殺で亡くなった人々に特有のスティグマの唯一の側面は、自殺という言葉の支持と回避を提供できないというサブテーマであり、どちらも社会的なぎこちなさによって引き起こされているように見えた。自殺やその他の不自然な原因で亡くなった人々には、死因を隠し、他人の非難の態度を認識することが一般的でした。スティグマと自殺との関連を考えると、突然の死別、特に自殺死別後の個人レベルおよびコミュニティレベルの反スティグマ介入の役割があるかもしれません。これらは否定的な態度に挑戦し、社会的な厄介さを減らし、支援を求めたり受けたりすることへの障壁に対処する可能性があります。
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