糖尿病・血行不良患者の骨髄炎
糖尿病患者における骨髄炎は、一般的に足に多く、手にはあまり見られない。このタイプの骨髄炎がもたらす経済的影響は甚大で、四肢の切断はあまりにも一般的である。2014年、米国における糖尿病性足潰瘍の管理にかかる推定年間コストは90億ドルから130億ドルであった。糖尿病患者の15％から25％が生涯に渡って足潰瘍を発症する。そのうち24％が軟部組織感染症や連続性骨髄炎を発症する。糖尿病性足部感染症の発症には、いくつかの要因がある。神経障害、血管機能不全、高血糖は、最終的に皮膚潰瘍の発生とそれに続く連続した骨髄炎につながる様々な結果を招きうる。
糖尿病性足骨髄炎の予防
糖尿病患者において足潰瘍の発生につながる因子を早期に認識し管理することは、骨髄炎の発生を遅らせたり、予防するために極めて重要である（図1）。糖尿病患者におけるその後の足潰瘍のリスクを評価する際、医師はいくつかの要因に特別な注意を払うべきである（表1）。下肢の大血管および微小血管の循環供給は、足部脈の物理的検査、ドップラー超音波のような非侵襲的血管評価、または経皮的酸素圧の測定によって評価できる。糖尿病または血管不全の患者は、医療専門家による年1回の足の完全な検査を受ける必要がある。血糖値の厳格なコントロールと禁煙は、血管疾患と神経障害の進行速度を低下させることができる。局所的な圧力による足の炎症がある患者には、足の圧力を再分配するクッション性の高いウォーキングシューズを提供する必要がある。
診断
先に述べたように、糖尿病や血管不全の患者における骨髄炎の診断には、足や潰瘍の慎重な身体的評価を含む複数の方法が必要であり、これらはしばしば連続した骨髄炎の存在を示す手がかりとなることがある。表面積2cm^2以上の慢性潰瘍、またはprobe-to-bone testが陽性であれば、高い陽性適中率を有するといえる。288 例をプールしたシステマティックレビューでは、露出した骨またはprobe-to-bone testの感度は 60％、特異度は 91％であった。MRIは、プールされた感度が90％、特異度が79％であった。好気性培養と嫌気性培養のために提出された骨と軟組織の外科的深部培養では、しばしば複数の微生物の存在が明らかになる。これは、オープンデブリドメント、針穿刺、または経皮的骨生検によって行うことができる。糖尿病足創傷のマイクロバイオームは、無傷の皮膚に比べて多様性に欠ける可能性があるが、このマイクロバイオームが創傷治癒にどのように寄与するかは、まだ明らかにされていない。糖尿病性足部骨髄炎のマイクロバイオームの評価について、16S rRNAシーケンスと従来の微生物学的手法を比較した評価では、分子アッセイでは嫌気性菌とグラム陽性桿菌の比率が高いことが確認された。1995年から2012年にかけてカリフォルニア州で行われた集団ベースのサーベイランスでは、B群レンサ球菌（Streptococcus agalactiae）の発生率が上昇し、骨感染症患者の76.3％に糖尿病が存在することが確認された。
マネージメント
他の骨髄炎と同様に、外科的治療（すべての感染組織の十分なドレナージ、すべての感染組織の広範なデブリドメント、すべてのハードウェアの除去、デッドスペース(フラップ)の管理、完全な創傷閉鎖、感染骨折の安定性）と内科的治療（表2）の併用が最も望ましい。治療の失敗は、デブリドメントの欠如、末梢血管疾患、抗菌薬治療前の深部培養の失敗によることが多い。褥瘡下の骨盤骨髄炎は、診断上および治療上多くの課題をもたらす。フランスでの研究では、MRI と複数の骨生検による培養と組織検査が行われ、骨髄炎は、微生物学と組織学の一致と関連しており、MRI所見との相関は低かった。
動脈血管供給の乏しい患者では、可能であれば再灌流を行い、剥離部位に血流を供給するか、必要となる可能性のある切断の範囲を最小にする必要がある。このような患者では、感染し壊死した骨は通常露出し、血管の少ない軟部組織に囲まれている。死腔の管理および感染した骨と軟部組織の適切な外科的ドレナージがしばしば必要とされる。可能であれば、術中深部培養が得られるまで抗菌薬療法を控えるべきである。しかし、感染過程の局所的または全身的徴候（蜂巣炎、急性軟部組織感染、発熱、血行障害）を有する患者には、培養結果が出る前に抗菌薬を投与する必要がある。慎重に選択された症例で、外科的デブリードマンが行われない場合、3ヶ月以上の抗菌薬長期投与で治癒となることが示されており、6週間の投与で十分である場合もある。
抗菌薬
これらの感染症の多くは、複数の好気性・嫌気性微生物を含む多菌性であるため、多くの場合、広域抗菌薬治療が必要となる。ピペラシリン・タゾバクタム、アンピシリン・スルバクタム、エルタペネム、その他のβ-ラクタム系抗菌薬とメトロニダゾールの併用など、複数の抗菌薬レジメンが使用されてきた。メトロニダゾールまたはクリンダマイシンと組み合わせたキノロンも許容可能な代替薬と考えられ、経口バイオアベイラビリティに優れている。糖尿病性足感染症に対するlinezolidの有効性は、大規模な無作為化臨床試験で評価された。この試験では，linezolidとaztreonamの併用または非併用が，aminopenicillin/β-lactamase阻害剤と比較された。この試験では、リネゾリド群は、安全性、臨床効果、微生物学的効果において、アミノペニシリン群と同等であった。外科療法は、臨床的に適応がある場合に実施された。しかし、骨髄抑制、末梢神経障害、視神経炎は、リネゾリドの長期投与において常に懸念される。
外科手術によるデブリードマンや切断の程度により、抗菌薬投与の期間は数日から数週間と幅がある。専門家の中には、軟部組織欠損と皮膚が完全に治癒するまで抗菌薬投与を延長することを推奨する者もいる。小規模（各群20例）のプロスペクティブ・ランダマイズ試験で、6週間対12週間の抗菌療法（手術なし）の結果、フォローアップ終了時（12ヵ月）の創傷の完全治癒と持続的な外科的治療の必要性に差がないことが判明した。