救急対応〜38℃の熱が下がった〜

90歳女性。独居でADLは自立している。
15時頃、蒸し暑い部屋で意識レベルが下がっていたところをヘルパーさんが見つけた。体温が38℃であった。
ヘルパーさんは、女性を涼しいところで落ち着かせたところ、体温が36.2℃に下がって、意識レベルは改善した。

19：00　救急外来へ、娘さんが車椅子に乗せて連れてきた。
この時、体温は36.6℃。
既往歴：高血圧に対して内服している。

この状況でどのように対応するか？
鑑別診断は？

＜対応＞

まず、ABCの確保だが、見た目からは必要なさそうである。
同時にバイタルの測定とルート確保を行う。

BP 70/30、HR 80、RR 16、 SPO2 96%　であった。

ショックバイタルである。
手先は冷たくはなく、呼吸も苦しそうではない。外傷もない。
熱があったことを考えると敗血症性ショックであると考えられる。
（熱があったが、現在は下がっている。これは敗血症が悪化したため、体温を上げる力もなくなっていることを示している。）

まず、バイタルの安定のため、輸液を前回で行う。
血液検査と血液培養を同時に行う。
（バイタル安定したら、画像検査へ回すことができる）

ノルアドレナリンの投与も考えるが、輸液で血圧が保てるなら問題ない。
また、循環量が少ない場合、ノルアドレナリンを投与しても循環しないので効果が出ない。

敗血症性ショックである場合、抗菌薬をいち早く投与したい。
　→　感染源が何かを同定する必要がある。

女性、高齢で一番最初に上がる鑑別は、腎盂腎炎。
　→　CVA叩打痛をチェック
　　→　左で陽性であった。

腎盂腎炎であれば、尿検査、尿培養を行い、大腸菌を想定してセフェム系を投与した。（広域のものでも良かったと反省。）

30分後、血圧　100/50と落ち着いてきたため、画像検査を行った。

腎盂腎炎の場合、尿路閉塞などで発症していれば、そこを解除しないと改善しないため、腹部エコーにて結石の有無を確認した。
（頭部CTを行っても損はない。頭部疾患の可能性を否定できる。）

2時間後、血圧130/80、体温40℃となり、意識レベルは完全に回復した。
（熱が出てきたということは、熱がない状態から回復しているということ）