読書で感銘した言葉20241112
『間違い学』
松尾太加志 2024年6月20日発行 新潮新書
ヒューマンエラーをきっかけに展開をしているが、振り返って周りにいる人の水準を自分と同じに期待するのではなく、どれだけ低く設定し、あらかじめ仕組みを作っていけるかが大切だと感じた。
【感銘を受けた言葉】
◎エラーが生じても事故に至らないようにすることを考えなければならない。
→仕組みどおりに行動すればルールを守れる。分かりやすい／分からなくてもよい
◎事故になった事例というのは、複数の場面でヒューマンエラーが重なってしまって、誰も気づかないままになった場合である。
◎ヒューマンエラーをなくすことはできない。とくにエラーを起こしたことに本人は気づけない。だからエラーであることに気づかせて、最終的にうまくいくようになればいいのである。
言葉ではないが、、、
複数の場面でヒューマンエラーが重なる。
《偶然が重なる》の言葉から、Ｎ．ルーマンのダブル・コンティンジェンシー（二重偶然）を想い起こした。彼の書籍でこの理論を学んで、複数における二重偶然は「必然」にあたると感じている。仏教における「一眼の亀」も同様であろう。
この本を読もうと思ったキッカケ、、、
今回の講演のテーマが、まさにこの内容だったから。
以上