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「疾病利得」に潜む陰性感情の正体と向き合い方

ガチ産業医

疾病利得に潜む陰性感情

産業保健業界でよく使われる「疾病利得」という言葉を、いつかもっと深堀してみたいと思っていました。それは、私自身や他の産業保健職がこの言葉を使っているときの意識に陰性感情が潜んでいるなと感じたことがこれまでに何度もあったからです。

「あの人は絶対に疾病利得を得ている」というセリフが最も典型的です。

この言葉の意味するところは、

「あの人は病気を持つことでずるして得をしている（利益を得ている）」

「あの人は病気を言い訳に仕事をさぼりながら給料をもらっていておかしい」

「あの人休んでいるのに、この前元気そうに遊園地で遊んでるの見ましたよ。もう働けるはずなのに変じゃないですか」

といったものなのだと思います。

この背景には、日本人特有の「横並び意識」「平等主義」「同調圧力」があるようにも思います。自分に不利益となっているわけでもないのに「他人がいい思いしているのはずるい」「他人の得が許せない」と思ってしまう感覚なのだと思います。

そして、支援職（産業保健職）が、この「疾病利得」という言葉を使うときにも似たような考えが潜んでいて、それは私たちが産業保健活動で対峙する病気を有する労働者に対して陰性感情を持ってしまっているのではないかとも思うのです。

そこで、「疾病利得」という言葉を深堀りすることで、本来的に私たちは一見「疾病利得」に見えている状態について、どのように考えればいいか、どのように対応すればいいかについて考察していきます。

なお、「疾病利得」は、得ている、利用している、受益している、享受している、受け取っている。どの言葉が適切か分かりませんが、この記事では「疾病利得を得ている」を用います。

そもそも疾病利得とは

元はフロイトが分類した５つの抵抗（防衛抵抗、転移抵抗、疾病利得抵抗、反復強迫抵抗、超自我抵抗）の一つである「疾病利得抵抗」に起因しています。

疾病利得抵抗
問題解決を求めているクライエントが、自分の抱えている問題の解決に積極的に取り組まないこと

そして疾病利得は一次性と二次性があります。精神医学の領域では、主に身体症状症や転換症（転換性障害）の文脈で使われていますが、これは特に一次性疾病利得です。全ての疾病において二次性疾病利得が生じる可能性があります。

一次性疾病利得
精神症状が身体症状に無意識に転換されることによって、精神症状が意識から遠ざけられたり、治療に向き合うことから逃れることができ、本人は心理的安息を得る。疾病への逃避（flight into illness）による不安の軽減をフロイトは一次的疾病利得（primary gain）と名付けた。

https://journal.jspn.or.jp/jspn/openpdf/1110070868.pdf

二次性疾病利得
症状形成によって社会的責任を回避したり、利益を得たりするものを二次的疾病利得（secondary gain）と呼ぶ。

https://journal.jspn.or.jp/jspn/openpdf/1110070868.pdf

前者の身体症状症を背景とする場合は、以下のような流れになります。

このパターンは、身体症状症や転換症（転換性障害）を背景としたものであり、精神症状として持っている不安や葛藤、悩みなどの症状を、身体症状に無意識のうちに転換することで、元々の症状の解決に向き合うことや治療から逃れるというものです。そして、その症状によって仕事ができないことで得られる社会的責任の回避や補償などを二次性疾病利得として得ることになります。問題解決としての治療は本来の精神的疾患に対する治療が有効です。

一方で、身体症状を呈するという部分で似ていることとして、例えば職場での悩みを背景とする場合は以下のような流れになります。

職場においては、人間関係不良や業務のプレッシャーなどの職場での悩みを感じた際に、お腹が痛くなったり嘔気が出るようなストレス反応があります。が、これは職場環境に対する適応反応症（適応障害）を背景としますので前述の一次性疾病利得とは異なります。元々の症状の解決に向き合うことや治療から逃れられるという利得はありません。問題解決は本来の職場での悩みの解決です。

糖尿病や高血圧といった疾病や、腰痛や頭痛、がんなど全ての疾病には二次性疾病利得を得られる可能性があります。なお、仕事ができなくなる状況を利得として捉えるかどうかは人によって異なりますので注意が必要です。

疾病利得の例

産業保健の領域で用いられる疾病利得はほとんど全てが二次性疾病利得です（以下、疾病利得と表現します）。いくつか例を示します

腰が痛いことで重量物作業を免除してもらい、職場から優しく接してもらえる。

メンタルヘルス不調が長引くことで復職できず、プレッシャーがかかる業務や苦手な上司と接する必要がなくなり、傷病手当金を受けられる。

HbA1cが10以上になると夜勤制限となるため、夜勤をしたくないからといって血糖値のコントロールを行わない（治療意欲の低下）。

疾病利得の効果（メリット）

やらなければならないことから逃れられる

様々な業務から逃れられることが産業保健の文脈で最も典型的な疾病利得だと思います。

（精神疾患があるから）残業せずに帰れる
（糖尿病コントロールが悪いから）夜勤が制限される
（不眠症があるから）泊りの出張業務を免除される
（腰痛があるから）重量物作業から外れられる
（脳出血を起こしたため）現場作業からデスクワークに配置転換となる
（腎障害があるため）暑熱作業をしなくて済む

職場の配慮が得られる

様々な配慮が得られることも疾病利得です。病気を持っている方に対する就業上の配慮や合理的配慮と言えますが、見方を変えれば疾病利得となります。職場の同僚や家族が助けてくれるようになる、優しく接してくれる、ということも含まれます。

（休職歴があるから）声掛けをしてもらえる
（聴覚過敏があるから）ヘッドホンの装着が許可される
（車いすなので）オフィスから最寄りの駐車場利用が許可される

言い訳にできる

病気があることは、問題の解決から目を背けることができる、その言い訳になります。これはある意味では救済にもなり、病気なのだから仕方ない、病気だったのだから誰も悪くない、と考えることができるようになります。

一部の精神疾患やワクチン後遺症のように、自分が困っていた症状に対して、診断名がつくことで楽になったと感じたり、救済されたと感じる方もいます。一方で、診断名がついたことで、症状が固定化してしまうケースもあります（後述）。

金銭的利益が享受できる

産業保健の文脈でいえば、就業制限（就業上の措置・配慮）や傷病手当金が分かりやすいですよね。病気があることで、残業制限や夜勤制限といった業務負荷の軽減（←業務負担が軽くなるが給料は変わらないため、実質的に給料が増える）、休みながらも傷病手当金というお金がもらえるわけですからね。他にも、公的支援制度（自立支援医療制度、障害年金、生活保護など）があげられます。

疾病利得の効果（デメリット）

適切な治療につながらない

元来、「疾病利得」という言葉は問題の解決に向き合わない「疾病利得抵抗」から発生しています。そして、疾病があることで疾病利得を得ているケースでは、疾病利得を得ることで疾病の治療に向き合おうとしないことが往々にして起こりえます。そして、治療意欲が低下する、病院に行かない、職場で起きていることを主治医に申告しないことにもなります。その結果、適切な診断や、適切な治療につながらないことも懸念されます。例えば、困っている症状や職場の状況を主治医に伝えなければ、本来は適切な治療ではなくても、その間違った治療が変わらずに続けられるでしょう。

問題の解決につながらない

適切な診断や治療につながらないことと同様に、職場の問題解決にも向き合わないこともデメリットです。例えば、腰痛で疾病利得を得ている人は、腰痛の原因である職場要因の改善の働きかけを起こさないでしょう。他にも、例えば自分はＨＳＰ（Highly Sensitive Person：非常に敏感な人）だからと思うことで救われる人もいる一方で、逆に自分はＨＳＰなのだからしょうがない、不得手なことを解決しなくていいのだと考えてしまう状況に陥りますよね。

疾病の固定につながる

診断名が救いになることの裏返しとして、症状が固定してしまうこともあります。これは、次の３つの効果で説明がされます。

ラベリング効果：人に「病名」や「診断」といったラベルを付けることで、そのラベルがその人自身や周囲に強く影響し、症状や行動が固定化される現象
ノセボ効果：プラセボ効果（偽薬でも症状が良くなる効果）の逆で、否定的な情報や信念が症状を悪化させたり、固定化させたりする現象
疾病同一化：診断がつくことで、その病気や症状が自分のアイデンティティの一部になってしまい、症状が慢性化・固定化すること

評価が下がる

業務免除の裏返しと言えますが、業務ができないということは、職場での評価（人事考課）が下がることにつながります。その結果として、降格・降級、減給、懲戒、解雇といったこともありえます。(ただ、実際には多くの企業で厳しい人事的措置が取られることはないように思います。それによって利得状況にあぐらをかいてしまう状況が形成されてしまう気がします)

キャリア上の損失

業務の免除は、機会の損失であり、経験値を詰めない、スキル習得ができないわけですから、キャリア上の損失に繋がります。休職期間が長くなるほど、キャリア上の損失が大きくなりますよね。

職場の不公平感を生む・居場所を失う

業務の免除や職場での配慮は、職場の不公平感を生み出します。特別扱いと紙一重ですからね。それが大きくなれば、その職場での居場所を失うことにも繋がってしまいます。


陰性感情が生まれる状況の整理

疾病利得に対して陰性感情が生まれる要因を整理していきます。重要なことは、支援職が疾病利得の正体を掴めておらず、陰性感情に惑わされると、本質が見えてこずに、適切な支援ができなくなる恐れがあるということです。

制度悪用への陰性感情

疾病利得を得ている状態は、ときに制度を悪用しているように感じてしまいます。例えば、休職期間中に海外旅行に行ったり副業をしている状況や、嘘や誇張の症状で休もうとしている状況です。産業保健職を含めて、多くの方は、制度を悪用している者に対して陰性感情を抱きます。ある種の正義心や義憤心です。
　症状があることでさまざまな疾病利得が得られたため（もしくは得られることを知って）、虚偽の症状の申告したり、症状を誇張して申告する人もいるでしょう。制度の悪用（抜け穴）とも言えるやり方です。最初は、虚偽や誇張じゃなかったものが、疾病利得に味をしめてしまって虚偽・誇張を始めてしまう方もいるかもしれません。

モラル違反への陰性感情

制度違反ではないとしてもモラルに反している状況があります。私たちは、そういったモラル違反に対しても陰性感情を抱きます。自分はモラルを遵守しているのだから、皆も守るべきだという感情だとも言えます。例えば、休職期間を不必要に伸ばしている状況や、就業制限を盾にして業務を免除させている状況です。
　休職や復職における診断書の取り扱い上で、産業保健職が主治医に対して陰性感情を抱くことも、このモラル違反への陰性感情と呼べます。つまり、医療職のモラル（倫理）への反発です。例えば、入院した際に、主治医に依頼して長めの要休業期間を診断書に書いてもらったり、在宅勤務が必要であると診断書に書いてもらうパターンが該当します。

嘘や誇張の手助けへの陰性感情

人の不正（or 疑い）に加担したくないということも陰性感情を生みます。対象者が嘘や誇張した症状を訴えている（or診断書を提出している）状況において、それを認めてしまうことは、自分もそれに加担してしまっているのではないかと考えてしまう方もいます。自分の見ていないところで実行されていればいいのでしょうが、自分が関わってしまうことは避けたいという心情もあるでしょう。相手への疑念そのものがすでに陰性感情ですしね。

疾病利得による反作用（デメリット）への陰性感情

疾病利得を得ている症状を言い訳にして治療に向き合おうとしない状況に対しても陰性感情を抱きがちです（そもそも疾病利得自体が、治療への抵抗です）。疾病利得を得ていることで病状が悪化していれば心配やもどかしさがあるでしょうし、期待への裏切られ感を抱く人もいれば、対象者のことを思うからこそ、とも言えるかもしれません。また、疾病利得を得ている状態は、その職場や組織の負担となりえますので、その不公平さを思っての感情に起因することもあると思います。

疾病利得への対応と注意点

問題の本質にむき合わせる

自己理解が乏しい人ほど、わかりやすい利益に逃れようとするのかもしれません。だからこそ、問題の解決から逃れさせることなく、問題の本質に向き合せることが必要です。疾病利得は単なるお得な制度ではなく、反作用がついてきます。その状況を本人に整理して伝えて、問題の解決を支援しましょう。
　一方で呈している症状は無意識に出ている表現（ヘルプサイン）なのかもしれませんので、問題の原因を安易に決めつけないことも重要です。
　また、人は弱いのだから、わかりやすい利益に向かってしまうのはしょうがないのだ、という前提も必要なのだと思います。

陰性感情を表に出さない

疾病利得を得ている労働者に対してずるいと思ってしまうことはあるかもしれません。別に自分が損しているわけではないのに、正義心や義憤心がムクムクと出てくることもあるかもしれません。しかし、それは胸に秘めておきましょう。陰性感情があるのであれば、一度支援職どうしや関係者間などで話し合うこともおすすめです（ときには本人抜きで）。様々な視点、客観的な視点で考えましょう。

否定しない・責めない

疾病利得を得る行動は、意識的・意図的に行っていることもあれば、無意識的・意図せず行っていることもあります。また、本人も病気になろうとしてなったわけではありませんしね。そのため、疾病利得を得ている方に対して、否定したり、責めたりするのはやめましょう。ずるいと思ってしまう方もいるかもしれませんが、それは心の中に留めておきましょう。

人間は弱い生き物です。さらに、病気になって弱った状態であれば、利得に飛びついてしまうのは仕方ないとも言えます。病気になりみんながいつも以上に優しくなったら、その病気が少し治っても、その優しさが欲しくて症状があると嘘をつくこともあるでしょう。風邪を引けば休めるシステムがあれば、37.1度の微熱でも休みたくなるもんです。そのようなことが意識的にも、無意識的にも起きてしまうのが人間の性(さが)なのだと思います。

ルールとモラルを区別する

疾病による利得がルールとして定められていることがよくあります。傷病手当金が代表的な例です。そのルールを利用することは妨げることはできません。そのことは決してずるいものではありません。その行動がルール違反か、制度の抜け穴を突いているのか（違反ではないのか）を明確に区別することが必要です。

ここでは、ルール違反とモラル違反の区別が重要になります。例えば、傷病手当金をもらいながら休職している状況で、転職活動をするのは明確なルール違反ではないでしょうが、モラル上の問題はあるかもしれません。しかし、休職中に副業をするのはルール違反となります（ルールが規定されていればですが）。また、病気を言い訳にして仕事をしなかったり、遅刻するのはルール違反です。一方で、就業制限されているから夜勤しなくて済むんだと同僚に吹聴することはルール違反ではないですがモラル的にはどうなのかと思いますよね。ルール違反は正すことが必要ですが、モラル違反はあくまでモラルの問題です。

疾病利得を得ている状態の労働者に対して、ムカッと思ってしまった際には、ルール違反なのかモラル違反なのかを区別することをおすすめします。産業保健職が陰性感情を強く抱いてしまうことは避けた方がよいですからね。

疾病利得のデメリットもセットで自覚してもらう

疾病利得の多い病者の治療は、この疾病利得を自覚していただく作業なので、治療に長い時間が必要で、面接治療者も大変苦労するところです。

https://www.siesta-hosp.jp/ill_story/post-1315

疾病利得を得ている裏で発生するデメリットを伝え、理解してもらったり、自覚してもらいましょう。特に、疾病利得は、短期的にはメリットとなっていても、長期的にはデメリットが大きくなることが多いです。就業上の配慮は短期間であれば職場の不公平感を生まないけれど、長期になれば不公平感が発生しますよね。それを本人にも説明しましょう。

家族やイネイブラーにも説明する

当該者の疾病利得を助長している者がいれば、その方にも説明をしましょう。いわゆるイネイブラーと呼ばれる者です。職場の配慮であれば上司や同僚があたりますし、家族がその役割をしているかもしれません。親切心で良かれと思っている行動が、結果的にその人の疾病利得を得る行動を助長してしまい、病状の悪化や職場での孤立、キャリアの途絶といったデメリットを生み出していることに気づいてもらうことが重要です。

そして、産業保健職自身がイネイブラーとならないこともまた非常に重要ですよね。

補足：イネイブラー（enabler）
問題行動を陰で助長している身近な人のことをいいます。「世話焼き人」などと訳されることもあります。

疾病利得を意識して支援する

「就業制限」という名目で業務を免除してしまうことは、両刃の剣となり、その業務免除はデメリットも生み出してしまいます。産業保健職の介入には、常にそのリスクを孕んでいます。「配慮」は「特別扱い」であり、ときにそれは「腫れ物」として扱われる可能性もあります。産業保健職の介入は、本来は不自然な介入であり、産業保健職が介入しない方がいいんだ、というくらいの理解でもいいかもしれません。

支援はちょうどいい範囲で

就業制限で言えば、その内容や期間はちょうどいいものなのか注意が必要です。本人だけではなく、職場側の事情や、企業全体、制度・ルールのことも把握する必要があります。正解はないのですが、そのケースごとの最適解を模索することが重要であり、フォローと定期的な見直しを行ってください。

新たな疾病利得を生み出さない

（二次性）疾病利得は治療の頑固な抵抗となるので、治療を開始するにあたって、（二次性）疾病利得を見極め、医療によって新たな（二次性）疾病利得を作り出さないように注意する必要がある。

https://journal.jspn.or.jp/jspn/openpdf/1110070868.pdf

良かれと思っての支援によって、疾病利得のメリット部分を増やしてしまうことがあります。本人が望んでいないのに先回りをして支援をしないようにしましょう。本人のためにと思ったとしても、結果的に本人のためにはならないこともあるんですよね。本人の主体性や自立性を尊重し、本人の行動を待つことも大切です。

自己決定権を尊重する

メリットとデメリットも理解してもらった上で、どうするかは最終的には本人次第です。疾病利得を得ている状態を享受し続けるのも本人の選択です。その反作用として、どのような状況になるかも本人の決定です。産業保健職の常識やモラル、正義感、義憤感で判断しすぎないようにしましょう。ただし、ルール違反があれば、それは人事担当者に話を振りましょう。

最後に： 疾病利得と正しく付き合う

産業保健職の介入は、ときに疾病利得を生んでしまいます。
一方で疾病利得の正体を捉えられていません。
不必要に陰性感情を抱いてしまいます。
本質的な問題に本人を向き合わせられていません。
本質的な問題の解決を支援できていません。

だからこそ、疾病利得の正体を正しく理解し、疾病利得を新たにつくらない、助長しないことや、陰性感情をコントロールする必要があると思うのです。そして、そのことがちょうどよい支援を行うことにつながるのだと思います。

本記事が参考になれば幸いです。


本記事への反応など



おまけの所感①　手厚すぎる休職期間・傷病手当金という疾病利得

休んだときの補償が極めて重要であることは言うまでもありませんが、一方で、2年、3年という長すぎる休職期間や、10割支給といった手厚すぎる傷病手当金は、個人的には望ましくないものだと思っています。治療意欲を失わせますし、キャリア上の損失を招きます。手術後に3日で退院と分かっていればリハビリも頑張りますが、手術後に14日間も入院できるとなったら廃用症候群を生んでしまうようなものです。貴重な労働力を失わせるようなものだと思うんですよね。

おまけの所感②　作為症・詐病と疾病利得


参考にしたサイト

https://journal.jspn.or.jp/jspn/openpdf/1110070868.pdf

https://www.lib.fukushima-u.ac.jp/repo/repository/fukuro/R000004429/19-180.pdf

https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/001319888.pdf


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