Dr.ヒロの心電図ワンポイント8

◆こんな心電図どうですか？

問題：
45歳，男性。詳細不明だが，30歳台で心筋梗塞の既往あり。某年8月末，前日深夜に嘔吐し，以後，胸がつまる感じがあったが就寝。起床後，漠然とした胸部違和感が遷延し，呼吸苦も伴った。ほぼ1日我慢していたが，改善しないため，深夜に自身で救急要請。BP 153/127mmHg，PR 118bpm，SpO2 98%(O2: 鼻カニュレ2L/min)。心電図診断は？

【図8-1】45歳，男性の心電図

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◆心電図所見と診断

問題の心電図【図8-1】を丁寧に読みましょう。
　洞頻脈（123bpm）
　頻発性・多源性心室期外収縮
　左房異常（拡大 or 負荷）
　左脚前枝ブロック
　R波の増高不良
　時計方向回転
　ST上昇：I，aVL，V1～V4
　ST低下：II，III，aVF（，V6）
　陰性T（波）：I，aVL，V5，V6

診断としては，「急性広範囲前壁梗塞」（extensive anterior MI）が除外できるまで疑うべきでしょう。
ちなみに，心電図の世界で
　　前壁梗塞かつ「I，aVL上昇あり」⇒LAD近位部
を疑うのが鉄則であり，今回もそれで正解でした。aVRとV1のST部分の大小関係から，“LMCA/LM[T]”は積極的には疑いません。

実際には，この男性は何と30代で心筋梗塞を起こし，左前下行枝（LAD）の近位～中間部（#6-7）にステント留置がなされていました。急性期にしては，IやaVLに既に異常Q波が形成されていてること（やR波の増高不良）に違和感を覚えた方もいたかもしれません（後述する左脚前枝ブロック［LAFB］の影響もあります）。

大なり小なりV1～V4にもST変化が残っていますから，実際の判断は，病歴に加えて症状や採血，心エコーなどの検査所見を総合して考えていくことが重要な症例です。

実際に1日続く胸部症状や（発熱などない中で）の洞頻脈やPVC頻発などからホンモノと考えるのが普通ですよね。この方は，いつからか抗血小板薬が中止されており，ステント血栓閉塞による心筋梗塞でした。
今回のレクチャーのポイントは，“その先”です。2,562文字，6枚の画像は勉強になると思いますよ❗

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