WISHING 04/20/23 医療現場でのユニバーサル・マスクを止める時がやって来た‼(Annals of Internal Medicine発表論文)～いつかはやらねばならない決断 It's Time to Stop Universal Masking in Medical Practice
ハーバード・メディカル・スクール、マサチューセッツ総合病院、ベス・イスラエル医療センターなど、ボストンをはじめとして全米の医療機関の感染症や疫学の専門家が、医療現場におけるユニバーサル・マスキングを止めるべき時が来たと、Annals of Internal Medicine誌に発表し、医療関係者の世界で待ってましたといわんばかりにバズっている。
医療現場は、パンデミックの進化と風土病への移行にもかかわらず、広範囲に及ぶマスキング要件が継続されている最後の砦である。医療施設では、感染症の合併症のリスクが高い人の割合が高いという理由で、地域社会よりもマスキング要件が長く続いている。
『ところで、市の選挙で、投票率が10％だとしよう。有権者全体の5％を少し越える票を獲得すれば、過半数となる。その結果は、必ずしも市民全体の意向を反映したものとはいえないが、にもかかわらず、わずか5％の意向が、市民全体の意向とみなされ、市政は進められる。
一方、現在、ヒトが獲得した免疫を突破するような目新しい株が出現したという報告はない (1171)(1141)(1142)。したがって、これまでにヒトが実質的に獲得した集団としての免疫は有効なままであり、ワクチンや自然感染によってこれまでに免疫のついている人々の集団は、感染が起こりうる集団（感染の輪）からは除外される。
ほんのわずかに残された未免疫の人々や例外的に免疫弱者集団による感染の輪の中で、感染者数が増えているとしても、先の選挙とは違って、全体の動きを表すものではなく、あくまでも小さな感染集団の動きを表すにすぎない。
しかし、ピーク時の25分の1という規模での変動は、10人のうち1人が減ったときの影響よりも、2人のうち1人が減ったときの影響のほうが大きいように、参加者や集団の規模が小さいほど、1人の変化が起きた時の変動率、つまりボラティリティーは大きい。したがって、小集団では感染者数がわずかに増加しただけで、増加率は大きい。
したがって、進行中の感染者数の動きから、集団全体の動きを予測しようとするのは明らかな誤りだ。一部の人たちに、第9波が近づいているようにみえるのは、バイアスが生じるこうした原因に対する思慮が足りないためだと思われる。
頭を使わないと、先の選挙の例で、気付かないうちに、市政が一部の有権者のものになってしまうのと同様に、きわめて安易な感染予測に振り回されることになってしまう。』
世界中の人々がこれだけ動いて混ざりあうようになった今、一国の感染動向が、世界規模の感染動向と大きく乖離することはありえない。現在、コロナは、世界中で風土病として定着し、低レベルで存在し続けており、新たな脅威になる株はないというのが実状である (1143)。【10/30/22コロナは絶滅に向かっている】
パンデミックの間、医療従事者、患者、医療現場の訪問者に対する「ユニバーサル・マスキング」は、新種の病原体の拡散に伴う罹患率と死亡率のリスクを低減することに貢献した。集団免疫がなく、検査能力が制限され、ワクチンや治療薬のない状況において、マスキングは重要な防御手段だった。特に、相手が何者かもよくわからない、予防や治療の選択肢も全くなかった、パンデミック初期においては、妥当性のある対応であり、容易に受け入れ可能であった。
しかし、ヒトと病原体の相互作用は本質的にダイナミックに変化する。多くの進歩や集団免疫によって方針の妥当性も変化し、リスクとベネフィットの計算が変わった。
パンデミックの背景や状況は劇的に変化し、エビデンスに基づく公衆衛生政策もそれに対応する必要がある。集団レベルでの実質的な免疫、重症化に対する持続的な防御、病原性の低い一連の変異、検査へのアクセス、ワクチンと治療薬の普及といった変化により、我々はより安定した段階に入った。WHOと米国連邦政府は、公衆衛生上の緊急事態が間もなく終息することを発表した。
より安定した段階では、リスクに見合った緩和策の選択と強度が求められ、他の流行性病原体の管理戦略との整合性が求められる。状況が変われば、医療現場でのマスキング要件を含む感染予防方針を再評価し、適応すればよい。
医療従事者が直接臨床に関わるすべての場面でマスクの必要性を維持することは、医療従事者から患者へ、あるいは患者から医療従事者への感染リスクをわずかに減少させるかもしれない。しかし、こうした潜在的なメリットは、次第に認識されるようになったコストと比較検討する必要がある。
マスキングはコミュニケーションを妨げる。この障壁は、英語が母国語でない患者や、難聴で読唇術やその他の非言語的合図に頼っている患者など、患者集団によって不均等に分布している。毎日、そのような患者と向き合っていると実感するのだが、臨床現場でのマスクによって、聞く努力が必要となり、患者や臨床医にとって認知的負荷が増加している。マスクは顔の表情を見えなくし、孤立感を助長し、人とのつながり、信頼、共感の認識に悪影響を及ぼしている。
流行中の病原体に対する政策に期待される利益が低く不適切になれば、その政策を廃止すべき時期といえる。進歩を考慮すると、コロナの管理は、医療現場における他の流行性呼吸器ウイルスの管理と同様に、標準予防策と感染予防策の正しい一貫した適用によって行うべき時期になった。 【11/21/22コロナはライノウイルスになる】
コロナが始まる前から、フェイスマスクは、標準予防策および感染予防策の一環として、医療現場で普通に使用されていた。コロナ以外の風邪であれ、標準予防策では、医療従事者は、患者の症状にかかわらず、顔への飛沫やスプレーが発生する可能性のある活動に従事する場合、マスク（および目の保護具）を使用して暴露から身を守る。呼吸器症状がある人は、医療現場での感染源対策のためにマスクを使用するのが普通だった。呼吸器感染症が疑われる、または確認された患者をケアする場合、医療従事者は、マスクを含んだ保護具やその他の予防策を実施していた。コロナの管理は、医療現場における他の流行性呼吸器ウイルスの管理と同様に、標準予防策と感染予防策（病原体別）の正確かつ一貫した適用によって行うべき時が来ている。
医療従事者は、飛沫やエアロゾルを発生させる可能性のある活動に従事する場合にマスク（および目の保護具）を使用すればよい、また患者に呼吸器症状がある場合にマスクを着用すればよい。
将来のパンデミックや局所的な重大なアウトブレイクが起きた場合にのみ、一括した対応の一環として、広範なマスキングポリシーや標的化されたマスキングポリシーが正当化される。頻繁に更新される質の高い疫学データによって、定期的なポリシーの再評価をし、スケールアップ/ダウンをすればよい。必要な要件は必要以上に長く維持されることなく、必要な時に復活させればよい。合理的で実用性が高くなければ、継続的に維持できるやり方とはいえない。
今こそ、医療現場における、いつでもどこでも誰でものユニバーサル・マスキングというマスクの強制使用を終了する時期がやってきた。
エビデンスに基づく最高の政策決定はダイナミックなものであり、変化する状況と、エビデンスと、そして文脈に適合するものである。これらすべての要因が変化するにつれ、政策目標も更新する必要がある (1172)(1173)。
いつかはやらなければならないことを永遠に先延ばし続ける、だらしない国の人々には永遠に関係のない更新作業かもしれない。しかし、そこのお医者さん！2020年1月と同じように、あなたのエビデンス力と医療レベルが試される時ですよ。
Infectious disease and epidemiology experts at Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital, Beth Israel Medical Center, and other medical institutions in Boston and around the country have published a buzz in the Annals of Internal Medicine, and the buzz in the medical community is just what the medical community has been waiting for.
The medical field is the last bastion of widespread masking requirements that continue despite the evolution of pandemics and the shift to endemic disease. In medical facilities, masking requirements have lasted longer than in the community because of the high percentage of people at risk for infectious complications.
'By the way, let's say you are in a city election and voter turnout is 10%. If you get a little over 5% of the total voters, you have a majority. The result does not necessarily reflect the will of the entire citizenry, but nevertheless, the will of only 5% is considered the will of the entire citizenry, and the city government proceeds.
On the other hand, there are currently no reports of novel strains emerging that break through the immunity acquired by humans (1171)(1141)(1142). Thus, the immunity that humans have substantially acquired as a population thus far remains in effect, and the population of people previously immunized by vaccine or natural infection is excluded from the population from which infection can occur (the circle of infection).
Even if the number of infected people in the circle of infection, consisting of the few remaining unimmunized and exceptionally immunocompromised groups, is increasing, unlike the previous election, it does not represent the overall movement, but only the movement of a small group of infected people.
However, just as a change on the scale of one-25th of a peak has a greater impact when one out of two people is affected than when one out of ten people is affected, the smaller the size of the participants or group, the greater the rate of change, or volatility, when a change in one person occurs. Thus, even a small increase in the number of infected persons in a small group has a larger rate of increase.
Thus, it is an obvious mistake to try to predict the movement of the entire population from the ongoing movement of the number of infected people. The fact that a ninth wave appears to be approaching for some is likely due to a lack of thoughtfulness about these sources of bias.
Without using one's head, one can be swayed by extremely easy predictions of infection, just as in the case of the recent election, where, unnoticed, city government became the property of a few voters."
Now that people around the world are moving and mixing so much, it is impossible for infection trends in a single country to diverge significantly from global trends. The fact is that coronas are now endemic throughout the world and continue to exist at low levels, with no new strains posing a threat (1143). [10/30/22 Corona is heading toward extinction.
During the pandemic, "universal masking" of health care workers, patients, and visitors to health care settings helped reduce the risk of morbidity and mortality associated with the spread of a new pathogen. Masking was an important protective measure in situations where there was no mass immunity, limited laboratory capabilities, and no vaccine or cure. It was a reasonable response and easily acceptable, especially in the early stages of a pandemic, when it was not known exactly what the other party was and there were no prevention or treatment options at all.
However, human-pathogen interactions are inherently dynamic. Many advances and population immunizations have also changed the relevance of the policy and the calculation of risk/benefit.
The context and circumstances of pandemics have changed dramatically, and evidence-based public health policy must respond accordingly. WHO and the U.S. federal government have announced that the public health emergency will soon be over.
The more stable phase will require selection and intensity of mitigation measures commensurate with the risk and consistent with management strategies for other pandemic pathogens. If conditions change, infection prevention policies, including masking requirements in medical settings, can be reevaluated and adapted.
Maintaining the need for masks in all situations where health care workers are directly involved in clinical practice may slightly reduce the risk of infection from health care worker to patient or from patient to health care worker. However, these potential benefits must be weighed against the increasingly recognized costs.
Masking hinders communication. This barrier is distributed unevenly across patient populations, including patients for whom English is not their first language and those who are hard of hearing and rely on lipreading and other nonverbal cues. As one realizes when dealing with such patients on a daily basis, masks in the clinical setting increase the cognitive load for patients and clinicians by requiring an effort to listen. Masks obscure facial expressions, promote feelings of isolation, and negatively impact perceptions of human connection, trust, and empathy.
If the expected benefits of a policy against an epidemic pathogen become low and inappropriate, it is time to discontinue the policy. Given the progress made, it is now time for the management of coronas, as with the management of other pandemic respiratory viruses in healthcare settings, to be done through correct and consistent application of standard precautions and infection control measures. [11/21/22 corona becomes rhinovirus
Even before coronas began, face masks were commonly used in healthcare settings as part of standard precautions and infection control measures. Standard precautions for any cold, other than corona, include the use of masks (and eye protection) to protect against exposure when healthcare workers engage in activities that may result in droplets or sprays to the face, regardless of the patient's symptoms. People with respiratory symptoms commonly used masks to protect against sources of infection in the medical setting. When caring for patients with suspected or confirmed respiratory infections, health care workers implemented protective equipment and other precautions that included masks. The time has come for the management of coronas, as with the management of other pandemic respiratory viruses in healthcare settings, to be done through accurate and consistent application of standard precautions and infection control measures (pathogen specific).
Healthcare workers should simply use masks (and eye protection) when engaging in activities that may generate droplets or aerosols, or when patients have respiratory symptoms.
Only in the event of a future pandemic or significant local outbreak would a broad or targeted masking policy be justified as part of a bulk response. Periodic re-evaluation of policies, with frequent updates of quality epidemiological data, and scaling up/down would be sufficient. Requirements need not be maintained longer than necessary and can be reinstated when needed. If it is not reasonable and practical, it is not an approach that can be sustained on an ongoing basis.
The time has come to end the mandatory use of masks in the medical field, universal masking of anyone, anywhere, anytime.
The best evidence-based policy decisions are dynamic and adapt to changing circumstances, evidence, and context. As all these factors change, policy goals need to be updated (1172)(1173).
It may be an update process that is forever irrelevant to those in sloppy countries who forever procrastinate on what must be done at some point. But, there you are, doctor, just like January 2020, it is time to test your evidence skills and level of medical care.
(1171)
https://www.who.int/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants
(1141)
(1142)
(1143)
(1172)
(1173)
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