脚ブロックを攻略する 

問1　88歳男性。高血圧にて近医かかりつけ。たまにふらつくとのことで受診。

正しい病名を一つ選べ。

1. 異所性調律

2. 左右付け間違え

3. 左軸偏位

4. 右脚ブロック

5. 異常Q波

～解答・解説～

正解：4

 

　V1でrsR’、V6でS波のスラーがあることから右脚ブロックと考えます。P波はⅠ、Ⅱ誘導で陽性であることから洞調律と考えます。異常Q波とは幅1mm以上で深さがRの1/4以上あるQ波のことです。ここではそのようなQ波は見られません。他については一つずつ後述します。

～軸偏位～

　まずは軸偏位についてです。意外とピンと来なくて苦手という人もいるようです。特定の疾患を鑑別できるわけではなく、極論知らなくても臨床的に困ることはないので、どうしても勉強の優先度が低くなりがちです。しかし、ベクトルを理解すれば、3秒で軸偏位は判断可能です。あまり、注目されないところだからこそびしっと判断して周りに教えてあげましょう。軸とは心室の興奮の方向をベクトルで示したものになります。

→を0度、↑が-90°、↓が+90°です。軸偏位を見るにはまずQRS波の振幅の総和で判断します。R波は陽性成分、Q波とS波は陰性成分として計算します。つどQ波と、R波と、S波を足すのではなく、最大陽性成分と最大陰性成分を足してください。足したものが0より多ければ陽性、0より少なければ陰性です。振幅の計算方法がわかったところでⅠ、aVfを確認します。Ⅰ誘導は右から左に横に陽性、aVf誘導は上から下に縦に陽性です。ⅠとaVfが陰性であれば北西軸と言って、正常とは真逆の方向になります。通常はあり得ないベクトルであり、何らかの心疾患の存在を疑います。Ⅰ誘導が陰性で、aVf
が陽性で合った場合は右軸偏位と診断します。若年であれば正常でもなりえますし、何らかの右心系の病気があれば右軸偏位になることもあります。Ⅰ陽性、aVf陽性であれば正常範囲です。

　左軸偏位に関しては少し複雑です。左軸偏位は図を見ればわかるように、実は左軸偏位は軸が左にずれることではなく、上にずれているということになります。これは通常ではありえません。なぜなら心臓が(電気的に)逆立ちしていることになってしまうからです。Ⅰ誘導で陽性、aVfで陰性であれば左軸偏位なのは間違いありませんが、その中に正常範囲と言えるものも含まれてしまいます。完全に十字で分けられれば判断しやすいのですが、この0～－30°が曲者になっています。心臓が立体で移動するものであるため、ある基準で見れば左軸偏位でも別の基準で見れば左軸偏位ではないなど微妙な判定が出ることはどうしてもあります。鑑別方法としてわかりやすいものから3つ解説します。

①これは一番簡単です。

Ⅰ誘導のQRS波の総和が陽性、Ⅱ誘導のQRS波の総和が陰性を示す領域がこの下図の赤の領域になります。これはⅡ誘導がこの‐30°の線に直行するような向きになるためです。これを知っていれば一瞬ですね。

②はⅠと-ⅢのQRS波の波高値を比較します。その分だけベクトルを伸ばして、そこからベクトルの垂線をぶつかるように引いていき、ぶつかったところが心臓のベクトルになります。Ⅲの陰性成分がⅠ誘導よりも大きい場合、‐30°よりも左軸に左軸に振れていきます。

③は少し計算が必要です。30°を含む直角2等辺三角形を想定すると、横(Ⅰの振幅総和)は縦(－aVfの振幅総和)の√3倍(＝約1.5倍)の長さであることになります。なのでaVfの振幅の総和×1.5がⅠよりも大きければ左軸に振れているということになります。

～脚ブロック～