房室ブロックを深堀する

問1　34歳男性。動悸精査のためのホルター心電図。就寝中の心電図。

正しい病名を一つ選べ。

1. 1度房室ブロック

2. ウェンケバッハ型ブロック

3. モビッツⅡ型房室ブロック

4. 高度房室ブロック

5. 完全房室ブロック

～解答解説～

正解：2

QRSの脱落を認めます。ポイントは脱落がどう脱落しているのか、です。よく見ると脱落直前にP波があり、続くQRS波が脱落しています。洞不全症候群であればP波ごと脱落するので、P波があるのにQRS波がついてこれないということは房室ブロックをまずは疑います。次に見るべきはQRS波を伴わないP波は洞調律のP波なのかという点です。本症例はホルター心電図なので厳密に洞調律かはわかりませんが、洞調律に矛盾しないP波の極性だとした場合、PP間隔は一定であるため、このP波は洞性P波である可能性は高いです。洞調律なのにQRS波が1拍分脱落するのは2度の房室ブロックの所見です。2度の房室ブロックにはウェンケバッハ型とモビッツⅡ型房室ブロックがあります。この鑑別はQRS波が脱落する際にPQ延長を伴うかどうかです。徐々にPQ間隔が延長して最終的に脱落してしまうのであれば、ウェンケバッハ型、PQ延長を伴わずに突然のQRS波の脱落があるならばモビッツⅡ型の房室ブロックです。本症例は洞性P波にPQ延長を伴って脱落するQRS波を認めるため、ウェンケバッハ型房室ブロックと診断します。

 

～刺激伝導系と体表心電図

心臓を動かす電気の流れである刺激伝導系は洞結節、心房、房室結節、ヒス束、左右脚、プルキンエ線維、心室筋の順に伝導します。心筋に電気が流れ、細胞が興奮して収縮することを脱分極といいます。興奮した後にまた心筋が元に戻っていくことを再分極といいます。一方、体表心電図ではP波、QRS波、T波があります。P波が心房の興奮、QRS波が心室の脱分極、T波が心室の再分極に一致します。ここのポイントは洞結節や房室結節の興奮は局所的すぎて体表心電図では見えないという点、PQの間には房室結節、ヒス束、脚の興奮が隠れているという点です。つまり、洞不全症候群であれば心房の脱分極であるP波ごと消失することで洞不全を診断していきます。房室ブロックであれば房室結節の異常なのでPQ間に異常が出てきます。後の病態の理解にも重要なのでよく覚えておいてください。

～房室ブロック～

房室ブロックとは何らかの理由で房室結節が障害され、心房と心室が正常伝導できなくなっている疾患です。房室ブロックにはタイプがあり、それぞれ全然違う波形となります。皆さんは正しく房室ブロックを理解して診断することができますか。おそらく最も簡単でイメージしやすいのは、3度房室ブロックである完全房室ブロックなのではないでしょうか。これは言葉の通り、完全に心房と心室の伝導である房室伝導が完全に遮断されており、P波とQRS波が別々に興奮している状態です。一番大事なのは房室ブロック＝PQの異常であることです。

房室ブロックの分類

房室ブロックの分類は一般的には3つです。しかし、本質的にはもっとたくさんあります。これを読んでいただいている方はぜひ今後のためにも房室ブロックを本質から理解して正しく診断できるようになってください。よく教科書に書いているのは