胸水貯留をみたら 最初に行うこと
まずは大原則。
「新しい胸水を見つけたら、原則穿刺する」
穿刺を行わない状況は、「胸水の量が少なすぎて穿刺できない」ときと「明らかに心不全の患者の両側胸水」くらいでしょうか。
抗菌薬投与など、胸水の性状を修飾しうる介入を行う前に、必ず穿刺しましょう
先に抗菌薬が入ってしまったら、もう診断は闇の中です。あとから穿刺しても、もともと細菌がいなかったのか、抗菌薬で消えてしまったのか、分かりません。
「全ての腔水は穿刺する」というのは金言です。
・胸水の性状による分類
ご存知のように滲出性か、漏出性か、というのがスタートになります。
一番有名なのがLightの基準ですね。
1. Lightの基準：次の3つのうち1つ以上を満たせば滲出性【感度98%・特異度83%】
・胸水LDH*A＞血清LDH正常上限の2/3【82%・89%】
・胸水/血清総蛋白比＞0.5【86%・84%】
・胸水/血清LDH比＞0.6【90%・82%】
2. 胸水総蛋白≧3g/dLなら滲出性【90%・90%】
3. 胸水コレステロール
・＞60mg/dLなら滲出性【54%・92%】
・＞43mg/dLなら滲出性【75%・80%】
4. 胸水/血清コレステロール比＞0.3なら滲出性【89%・81%】
5. 血清−胸水蛋白*B≧3.1g/dLなら滲出性【87%・92%】
*A 赤血球溶解による乳酸脱水素酵素（LDH）上昇に対する補正＝測定されたLDH−0.0012×赤血球数/μL
*B 胸水の発生後に利尿薬を処方された患者が、Lightの滲出性基準を満たす場合に選択される検査
N Engl J Med 2002 ; 346 : 1971–7. PMID : 12075059
注意点として、Lightの基準は滲出性胸水への感度は高いが、特異度はやや低いということがあります。
つまり、Lightの基準を満たさなければほぼ間違いなく漏出性と言えますが、Lightの基準で滲出性と診断されても、実は漏出性胸水ということがあり得ます。
特に、利尿薬使用などで漏出性胸水が「濃縮」されているときに偽陽性（偽滲出性胸水）が起こるようです。
この可能性を考えた時には、より特異度の高いTP gradient（3.1 g/dL以上であれば心不全ではないか）もしくはAlb gradient（1.2 g/dL以上であれば心不全ではないか）を使用します。
・ドレナージが必要な胸水とは？
肺への細菌感染に伴う胸水では、治癒のために抗菌薬投与だけでなくドレナージが必要となることがあります。
ドレナージの必要性を判断する基準としては「Lightの分類」と「ACCP分類」が有名なようです。
Light の分類
・クラス 1 有意でない肺炎随伴性胸水
胸水は少量（臥位Ｘ線で10 mm未満の厚さ）
胸腔穿刺は推奨されない
・クラス2 典型的肺炎随伴性胸水
Ｘ線で10 mm以上の厚さ
胸水中の糖＞40 mg/dL、pH＞7.2
グラム染色と培養が陰性
抗菌薬加療
・クラス3 境界型複雑性肺炎随伴性胸水
胸水pH 7.0～7.2 and/or LDH＞1,000～3,000 IU/L
糖＞40 mg/dL
グラム染色と培養が陰性
抗菌薬加療＋胸水穿刺
・クラス4 通常複雑性肺炎随伴性胸水
胸水pH＜7.0 and/or 糖＜40mg/dL
グラム染色か培養が陽性
被包化胸水ではなく、明らかな膿性でもない
抗菌薬加療＋ドレナージ
・クラス5 高度複雑性肺炎随伴性胸水
胸水pH＜7.0 and/or 糖＜40 mg/dL
グラム染色か培養が陽性
多房性の胸水
抗菌薬加療＋ドレナージ＋線維素溶解療法
・クラス6 単純性膿胸
明らかに膿性
単房性か、流動性のある胸水
抗菌薬加療＋ドレナージ ± 外科的剥皮術
・クラス7 複雑性膿胸
明らかに膿性
多房性の胸水
抗菌薬加療＋ドレナージ、胸腔鏡もしくは外科的剥皮術
A new classification of parapneumonic effusions and empyema.
Chest 1995; 108: 299–301
ACCP 分類
・カテゴリー 1
定義：胸水は胸腔穿刺不可能なごく少量（10 mm 未満）のため、胸水結果不明
予後不良リスク：very low
ドレナージの必要性：不要
・カテゴリー2
定義：胸水は少量〜中等量（10 mm 以上であるが胸郭の半分を超えない）かつ pH≧7.2 かつ 胸水の微生物検査で塗抹・培養ともに陰性
予後不良リスク：low
ドレナージの必要性：不要
・カテゴリー3
定義：胸水は大量（胸郭の半分を超える）。多房性で胸膜肥厚を伴う胸水、もしくは胸水 pH<7.2、もしくは胸水の微生物検査で塗抹 and/or 培養が陽性
予後不良リスク：moderate
ドレナージの必要性：必要
・カテゴリー4
定義：胸水が膿性
予後不良リスク：high
ドレナージの必要性：必要
Parapneumonic pleural effusion and empyema.
Respiration 2008; 75: 241–50
Lightの基準のほうが細かいですが、共通しているのは、
ドレナージしなくてよい胸水（単純な肺炎随伴性胸水）は、「胸水pH≥7.2」かつ「胸水グラム染色/培養陰性」であるということです。
逆に、「胸水pH<7.2」かつ/または「胸水グラム染色/培養陽性」のときはドレナージを考えます。
・結核性胸膜炎
「胸水中に直接結核菌が証明されない ≠ 結核性胸膜炎の否定」ということを知っておきましょう（これは腹膜炎でも、髄膜炎でも同じです）
ADAなどを参考にしたり、時には胸腔鏡による胸膜生検も行います。
最後に、胸水を穿刺した際に提出する項目についてまとめておきます。
①TP、LDH、（利尿薬使用がある場合はAlb）：漏出性と滲出性の区別のため
②pH、糖：ドレナージ要否を判断するため
③細胞数、細胞分類
④グラム染色、一般細菌培養
⑤抗酸菌染色、抗酸菌培養、結核菌PCR
⑥ADA：結核性胸膜炎診断の参考
⑦細胞診、セルブロック
⑧腫瘍マーカー
漏出性なら原則として追加の検査はいらないわけなので、検査費用の節約を追求するなら①だけ提出してもよいのですが、穿刺には手間と一定の侵襲および合併症リスクがあるので、何度も穿刺するのも避けたいところです。
個人的には、漏出性だと思うけど念のため確認、というときでも①～④まではルーチンで提出、多分滲出性だろうと思って穿刺するときには①～⑦まで、⑧はオプション、というようにやっています。保存しておくのもよいですね。
McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach. Am J Crit Care. 2011 Mar;20(2):119-27; quiz 128. PMID: 21362716
Saguil A, Wyrick K, Hallgren J. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):99-104. PMID: 25077579.