「うっ血性心不全患者さんが入院しました」利尿薬・最初の一手【基本から私見まで】
心不全は，とてもありふれた病気です．
ともすれば，非専門でない医師であっても，うっ血性心不全の症例に出会うことはよくあります．
みなさんは，うっ血性心不全の症例をみたときの初期対応，できる自信はありますか？
「うっ血性心不全」とひとえに言っても，外来で対応できる軽症のものから，補助循環を要する超重症のものまで，幅広く存在します．
私自身，そんなさまざまな心不全症例すべてで完璧に初期対応がこなせる自信はありませんが，少なくとも，研修医やレジデントの先生，非専門の先生よりは，ある程度の経験と知識があると思っています．
今回は，「うっ血性心不全で入院した症例の，利尿薬の初手」というテーマに絞って，私の考えをまとてみました．
入院に絞りましたが，「入院加療の仕方がわからない≒どうなったら入院させればいいかわからない」なので，外来加療にも生きる内容です．
また，「心不全は難しいから，いつも循内の先生にすぐ相談しちゃう．だからこの内容は不要だな」と思ったあなた．外勤先や救急のバイト，もしくは今後の転勤のことなどを考えたら，初手だけでも理解しておくと便利ですよ．
循環器医が不在だったり，ノータイムでは対応してくれない病院なんて，ごまんとありますからね．
一応，この記事を読むことで☟こんな感じのシートで理解できるようになります．
それでは解説していきます．
０．利尿薬を使い始める前に
まず，「利尿薬をどうやって使うか」なんて話"以前"の内容を説明します．
意外に，一番大事だったりしますよ．
０－➀．【大前提】本当にOver Volumeか否か
うっ血＝Over Volumeではありません．
肺うっ血の因子は"左心房内圧の上昇"であり，平たく言うと，心臓の中の血圧が高ければ，Over Volumeがなかろうとも肺はうっ血します．
重症弁膜症や低心機能などでは，たいしたOver Volumeがなくとも，肺うっ血は来たしうります（体液の分布異常）．
その状態で利尿薬を盲目的に使用してしまうと，血圧低下などの循環不全リスクがあるのでよろしくありません．
Over Volumeの目立たない非代償性心不全の治療は，非専門家には困難なので専門家に任せるのがいいです．
例外として，血圧の急激な上昇によるAfterload mismatchの心不全は，（Over Volumeが目立たなくても）非専門家でも治療ができるべき非代償性心不全です．
では，Over Volumeの根拠はどのように得ればいいでしょうか？
以下にOver volumeの指標例を簡単にまとめておきます．
i）浮腫，体重増加
最もわかりやすい所見ですよね．
「必ずしも血管内の水分量が多いとは限らない」ということだけ注意です．
特に，低Alb血症などでは注意して判断しましょう．
また，片側性・局所性の浮腫は基本的にはOver Volumeの指標にはしないでください．Over Volumeによる静水圧上昇が浮腫の原因であると仮定するのなら，片側性や局所性になるのはおかしいでしょう．
ii）右心負荷所見
具体的に行うことは，エコーによって下大静脈（IVC）径/IVCの形，三尖弁圧較差TRPGを測定することです．
IVCは，右心房圧RAPの影響を受けて，太さや形を変えるので，しばしばRAPの指標とされます．具体的な方法は割愛します．（ちなみにIVCの評価は，CTでもできます）
また，心エコーでTRPGを測定することで，右室収縮期圧RVSPの推定が可能であり，非侵襲的なOver Volume評価としては最も有用です．
iii）その他
その他，"胸水貯留"や"普段より高い血圧"などもOver Volumeの徴候であることがありますが，その他にもいろいろな原因がある症状なので，あくまで参考にしている程度です．
０ー➁．基本的に静注の利尿薬を使用する
うっ血性心不全の急性期治療は，基本的に静注の利尿薬を使用してください．
理由は，薬効が早くて確実だからです．
薬効が早いことのメリットは，反応尿をみて"次の一手"をすぐに打てることです．治療が後手にまわることは良くないですからね．
また，効いているのか効いていないのかわからん薬は，調整が難しいですよね？
心不全では，腸管浮腫による吸収効率の低下が起きます．ゆえに，特に急性期のOver Volumeが強い時の内服薬は，そもそも効いているのかどうかが怪しいので，確実な効果が得られる静注薬が望ましいです．
０－➂．基本的に膀胱留置カテーテルは必須
利尿薬は，（内服薬でなく）静注薬を使用するべき理由に，「薬効が早い」ことを挙げました．
これは，
「反応尿があった ⇒ よし，OK」
とか
「反応尿がない ⇒ 増量するか他剤を足すか...」
と"次の一手"をすぐに打てるメリットがあるからでしたね．
膀胱留置カテーテルが入っていないと，反応尿がすぐに確認できませんよね？
また，カテーテルが入っていないと，尿の取りこぼしをしてしまう方もいます．
さらに，夕方以降に利尿薬を強化した時は，夜中にトイレに起きてしまうことで睡眠障害のリスクにもなります．
これらの理由から，入院治療を要する非代償性心不全なら，急性期は膀胱留置カテーテルの使用が基本です．
【2021/6/16追記】
Twitterでこの内容を話題にしたとき，
感染リスクやADL低下リスクを考えると，全例に入れなくていいのでは？
という意見が多かったです！
ですが，行間的には，
NYHAⅡ度以下のような軽症例では，（感染リスク・ADL低下リスクに比して）膀胱留置カテを入れるメリットがあまりないのでは？
というような風に解釈しています．
ある程度の重症度を伴った心不全の管理には，やはり膀胱留置カテーテルは重要であると考えます．
https://twitter.com/Dr_ppooohh/status/1392426416214446083
１．ループ利尿薬のさばき方
では，利尿薬の具体的な使い方を説明していきます．
うっ血性心不全の初手は，とにかくループ利尿薬の静注です．
１－➀．とにかくループ利尿薬の静注
Over volumeのある非代償性心不全には，なんといってもループ利尿薬の静注なんです．
なぜか？
"初手"に求められる作用は，「迅速で確実な利尿作用」とです．それを実現するには以下が必要．
➤強い利尿作用
➤薬効が速い
➤腸管からの吸収効率を考えると，静注薬がbetter
これを実現出来る利尿薬は，ループ利尿薬の静注が理想に近いんです．
強い利尿作用で，その薬効は1時間もあれば確認できる迅速さ．
（≫"ループ利尿薬はなんで最強の利尿薬？"の解説記事）
ループ利尿薬静注が，Over volumeのある非代償性心不全の最適な"初手"です．
１－➁．ループ利尿薬の初期投与量は？
ループ利尿薬をもともと飲んでいない人は，ループ利尿薬の静注量はフロセミド10mgでいいです．
"体液貯留の多さに限らず"です．
「10mgじゃ少なくないの？」
と思うかもしれませんが，少なければ，もう1回10mg使用したり，20mgに増量してみたりすればいいんです．
たいていの場合，体液貯留の"量"は，心不全破綻の"程度"ではなく，心不全が破綻していた"時間"に比例します．
慢性の経過で10kg近い水分が貯留している方はいますが，超重症の急性心筋梗塞でも1－2日で10kg水分が貯留することはありません．
破綻した代償機構に「ちょっとだけ」手を加えただけで，堰（せき）を切ったように尿が出だす人もいます．
そのような症例でフロセミド20mg以上のいきなり使用すると，尿が出すぎて血圧低下や，脳梗塞などの血行力学的なトラブルを起こしかねません．
なので，初手はフロセミド10mg divで十分だと考えます．
【腎機能が悪い時】
うっ血性心不全に，ループ利尿薬が効かないとき（耐性）の原因はいろいろあります．
しかし，腎不全のループ利尿薬耐性機序は，単純な用量不足が中心です．
理論的には，ピュアな腎不全であるならば，用量さえ増やせばループ利尿薬は上限なく効きます．
よって，腎機能がだいぶ悪いとき，フロセミド10mgではあきらかに役不足になります．
私個人の感覚的には，Cr＞2.0くらいで初手でもフロセミド20～40mg divにしています．
無理に増やさなくても，「10mgで反応尿がない⇒20mgに増量」という手順になると思うので大差ないんですが，うっ血性心不全の対応に慣れていれば，腎不全症例での初手からの増量も検討してください．
では，次に，既にループ利尿薬を飲んでいた時はどうしましょうか？
基本的には，フロセミド換算で半量～同量divです．
「フロセミド換算」と行ったのは，内服のループ利尿薬は，フロセミド以外にもアゾセミドとトラセミドがあるからです．
【ループ利尿薬の同効量の目安】
フロセミド40mg≒アゾセミド60mg≒トラセミド8mg
「破綻しているのに，増やさなくていいの？これを内服しているのに悪くなっているわけでしょ？」
と思うかもしれませんが，心不全破綻時は，腸管浮腫になっています．
すると，内服薬はロクに効いていない可能性が高く，同じ力価のループ利尿薬静注でも有効なことが少なくありません．
また，内服フロセミドの生物学的吸収率は平均50%程度とされています．
すると，半量～同量程度のフロセミド静注でも，有効なことが多いです．
【超低心機能（EF＜30％くらい）のとき】
心機能が著しく低下している場合，利尿薬が効きすぎると低心拍出症候群LOSとなってしまうことがあります．
それを回避するために，divを1日2回に分けたり，持続投与を選択することがあります．
用量調整がつきやすいからです．
「ループ利尿薬静注の使い方は単回投与でいいの？持続静注がいいって聞いたことあるよ？」という方は，別記事解説したことがあるのでそちらをご覧ください．
≫「フロセミドの持続投与に意味があるかを考える【vs ボーラス投与】」
個人的な結論だけ言うと，「スワンガンツカテーテル入れるくらい重症な心不全なら，フロセミドは持続投与管理を検討」です．
２．ループ利尿薬以外の利尿薬はどうするか
うっ血性心不全に対する初手として，ループ利尿薬静注の使用の仕方を説明しました．
正直言って，これができるだけでも概どうするね問題ありません．
しかし，元から複数種類の利尿薬を飲んでいた場合，その利尿薬をどうする
では，心不全歴があり，他の利尿薬も併用で内服をしていた場合，どうしましょうか．
２－➀．サイアザイドを内服していた場合
サイアザイドは内服薬しかないので，あまり気にしません（上で説明したように，腸管浮腫の影響で，どうせたいして効きません）．
内服不可能な理由がなければ，とりあえず継続でいいと思います．
腎機能が悪い場合，血圧が低い場合などは，サイアザイドの減量や中止を検討しましょう．
２－➁．ミネラルコルチコイド拮抗薬MRAを内服していた場合
MRAは，カンレノ酸ナトリウム（ソルダクトン®）という静注薬があります．
なので，しっかり薬効を維持したい場合は，（ループ利尿薬同様）静注薬にシフトしましょう．
➤同効量はスピロノラクトン25㎎≒カンレノ酸100mg
ただ，ここからは私見ですが，MRAの利尿作用はたかが知れており，利尿作用の中心とはならないので，内服の継続で済ますこともあります．
薬剤の切り替えや点滴薬のオーダーが多いのも煩雑ですしね．
逆に，積極的にカンレノ酸に切り替えるのは
ii）身体所見上の浮腫が強いとき
吸収効率低下が著しい＋体液貯留量が多いので，ループ利尿薬の抵抗性が起きやすい，と考え，基本的にカンレノ酸の静注に移行しています．
浮腫形成に，RAA系の亢進は不可欠なので，その点でもMRAの薬効は大事だと思います．
ii）低K傾向があるとき
RAA系の亢進があると考えて，カンレノ酸の静注に移行します．
ループ利尿薬の抵抗性がありそうであれば，増量も検討します．
心不全症例の低Kは，致死的不整脈のリスクにもなるので，その予防にもなります．
腎機能が悪い場合や高K血症があれば，減量・中止を検討しましょう．
２－➂．トルバプタン（サムスカ®）を内服していた場合
同量の内服を継続，もしくは増量（上限は15mg）するのがいいです．
トルバプタンは，内服薬でありながら，優れた利尿作用があるので，急性期にも活躍できる利尿薬です．
よっぽどの高Na血症（Na≧150 とか，有症候性）でなければ，Over Volumeの状態での中止や減量はしない方がいいです．
また，特に増量に積極的となるのは，
・低Na血症．
・３rdスペースの水（胸水など）が多い．
・低Alb血症．
などです．
また
血圧が低い時，腎機能が悪い時，心機能が悪い時などでも使いやすい
という点がトルバプタンの強みです．
（≫トルバプタンの使用に関しては，この記事を参考にしてください．）
減量や中止を検討するときは，（さっき言いましたが）高度の高Na血症 or 有症候性の高Na血症のときです．
２－➃．SGLT2阻害薬を内服していた場合
内服薬しかありません．
なので，例によって急性期の内服薬の効果はあまり気にしていません（たいして効かない）．
また，そもそもSGLT2阻害薬の利尿効果自体が，本当に存在するのかが疑問です．
「導入後初期（だいたい2-3日）は利尿効果を示すが，その後有意な利尿効果は認めない」という考えが一般的ですが，ループ利尿薬の作用を強化する可能性，は指摘されているようです．
よって，内服不可能な理由がなければとりあえずは継続がいいでしょう．
２－➄．ARNi（エンレスト®）を内服していた場合
Over Volumeであれば中止する理由はないでしょう．
あとは，カルペリチド（ハンプ®）に切り替えるかどうか，です．
しかし，そもそも同効薬ではありません．
カルペリチドが"ANPそのもの"であるのに対し，ARNi（に含まれるネプリライシン阻害薬）はNPの分解を抑制する薬剤です．
なので，「切り替える」という発想はなくていいと思います．
カルペリチドが必要だと思ったら，カルペリチドを"追加"すればいいと思います．
また，使用経験が少ないので多くは語れませんが，中止や減量を検討するときは，主に血圧が低いときが多いと思われます．
３．【おまけ】ループ利尿薬"以外""で初手を打つ（私見を多く含みます）
ここまでの"利尿薬初手"の話は，ループ利尿薬が主役です．
その他の利尿薬の使用方法に関しては，"（主役の）ループ利尿薬の効果を邪魔をしないように"程度の視点でした．
しかし，ループ利尿薬以外の利尿薬を主体で初手を投じることはないわけではありません．
このやり方の是非は，賛否両論あると思いますし，かなり私見を含むので，「こんな風に利尿薬を選択している循環器医もいるのか～」程度で眺めてください．
（うっ血性心不全加療に不慣れな方は，この項は読まなくてもいいです．）
■利尿薬の初手に必要なこと
上述しましたが，そもそも利尿薬の初手に必要な要素を考えたとき，そこで必要なポイントは
➤強い利尿作用
➤薬効が速い
➤腸管からの吸収効率を考えると，静注薬がbetter
この3点だと思います．
これを満足に満たすのが，ループ利尿薬の静注でした．
他の薬剤はどうか．
私の中では，利尿作用の強さ・確実さのイメージ，および内服薬・静注薬の存在有無は以下のように考えています（ほんとにただのイメージで，ARNiあたりは超怪しいです）．
このようなイメージゆえに，ループ利尿薬に代わりうるのは，内服薬しかないのにループ利尿薬と同等の利尿効果が期待できるトルバプタン，静注薬が存在し，そこそこの利尿作用が期待できるカルペリチド，の2つです．
３－➀．初手でトルバプタン導入を検討するとき
そもそも，ループ利尿薬を中心にしないのには理由があります．
「ループ利尿薬抵抗性だから」という理由は，本記事では"なし"です．
なぜなら，"初手"限定の戦略だからです．
ループ利尿薬抵抗性への対応は，こちらの記事で解説しています．
（ループ利尿薬でなく）トルバプタン中心で利尿をはかろうとするのは，
・低血圧
・低心機能
・腎機能が悪い
ときです．
これは，トルバプタンが，血圧低下を起こしにくく，血管内容量を減らしにくく，腎機能を増悪させにくい，とされるからです．
こういったケースでは，もともと使用していたループ利尿薬を減量や中止にすることもあります．
また，低Na血症，3rdスペースの水（胸水や腹水）が多い，低Alb血症，のときは，ループ利尿薬でも構わないのですが，トルバプタンを初手から併用することがあります．
その方が早期にうっ血のコントロールがつくことが多いからです．
この場合，急性期の治療が終了次第，トルバプタンは漸減中止することが多いです．
トルバプタンが，長期予後改善のエビデンスがないにもかかわらず，薬価がとても高いためです．
トルバプタンによる急性期対応の注意点として，トルバプタンの利尿作用は，内服後12時間前後経ってやっとピークになることです．
トルバプタン内服の数時間後に
「トルバプタン内服したけど，あんまり尿が出ないな？フロセミド増量しちゃお！」
と思い，フロセミドを追加静注
⇒時間差でトルバプタンも効いてきて，滝のように尿が出てくる
なんてことになるので気をつけましょう．
３－➁．初手でカルペリチド導入を検討するとき
個人的な極論を言います．
「カルペリチドを使用できなくて困ることはありません」
なぜなら，（心保護作用などの可能性を除けば）急性期の循環動態に対するカルペリチドの作用は，「ループ利尿薬＋血管拡張薬ないしRAS阻害薬」，で代用できるからです．
あえてカルペリチドを，ループ利尿薬に代わる"初手"としてあえて選択するのは，血圧高値＋腎機能障害を合併しているときくらいかな，と思います（かなり私見）．
ループ利尿薬に"追加する"だけなら，血圧高値のみ・CKDのみの合併でも検討します．その他，他剤に反応しないループ利尿薬抵抗性などでも併用を試みます．
（≫ループ利尿薬抵抗性への対応の解説記事はこちら．）
また，薬剤の特性上，単独点滴ラインが必要になるので，（CVなどが入っている可能性の高い）集中治療室管理の方が選択肢には挙がりやすいです．
（≫カルペリチドの解説記事はこちらです．）
【サイアザイドやMRAの利尿効果は，あくまで補助レベル】
心不全破綻の原因が，ループ利尿薬抵抗性に起因する場合，サイアザイドやMRAの増量だけでも非代償性心不全の治療が可能なことはあります．
しかし，それは，Over volumeが軽度のときであり，入院は不要なことが多いです．
入院を要するようなOver Volumeの場合，これらの薬剤で勝負をかけるのは現実的ではない
４．まとめ
どうですかね？イメージつきましたかね？
うっ血性心不全対応に不慣れな方は，後半の話は気にしなくていいので，まず☟このイメージでとらえましょう．
なんといってもループ利尿薬の静注がメインであること．
その他の薬剤は，それ自体の利尿作用としては，ループ利尿薬の補助程度なのでそこまで気にしなくていいと思います．
ただし，ループ利尿薬の抵抗性を解除するために重要な併用薬，という可能性はあるので，「同量継続 or 同効薬の点滴に変更」が基本です．
（≫ループ利尿薬抵抗性に原因と対策に関してはこちら：「原因編」「対策編」）
また，トルバプタンだけは（仮に単独でも）ループ利尿薬に匹敵すると思った方がいいです．
☟【おまけ】付き複雑版シート
こちらはより多くの私見を含むので，あくまで参考にしてください．
これらの"初手"でうまくいかない（利尿がつかない）場合は，「利尿薬抵抗性」との戦いが始まります．
その解説は別記事でしていますのでご参考までに☟
今回の話は以上です．
本日もお疲れ様でした．
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