保険請求は原則として受領委任制度、一部例外で償還払い

だんご院長です。
訪問マッサージ（訪問鍼灸）では、
2019（平成31）年1月に療養費の支給申請（レセプト）を行う
「受領委任制度」が開始されました。
原則として保険請求は受領委任制度に則って行われるのですが、
一部例外があり、その場合は「償還払い」にて請求しなければなりません。

受領委任制度も償還払いも、どっちもに日常生活を送る上で、
なかなか耳にすることのない言葉ですよね。
ボクもきちんと説明できるようになるために調べてみました。

受領委任制度

利用料金について、
利用者様からは、医療保険の負担割合（1～3割）分だけを頂き、
残りの7～9割分については、医療保険にて療養費として受け取る、
という制度です。
利用者様の自己負担支払時の金銭的な負担が少なく、
また書類作成も自署だけで煩わしさが無いというのがメリットです。

治療院側にとっては療養費支給申請書（レセプト）などの、
書類作成・請求業務が複雑ですから負担は増えますが、
何と言いましても、利用者様には喜ばれることですから、
苦にはならないです。

どうして、この受領委任制度が導入されたかについては、
訪問マッサージ（訪問鍼灸）の療養費不正請求の防止が
背景にあることは間違い無いです。
性悪説のもと、運用されている制度ですから嫌な感じです。
ボクらみたいに真面目に事業してる身からすると、
こんな失礼な話しは無いですよ。

償還払い

利用者様から一時的に利用料金の全額を頂き、
数か月後に利用者様の負担割合に応じて、
保険者から7～9割が返還されるという制度です。
利用者様は、一時的に10割負担しなければなりませんので、
金銭的な負担が大きくなります。
さらに、手続きが面倒な保険者への請求も
原則として利用者様が行わなければなりません。

利用者様の負担が大きいので、
「だったらマッサージ必要ないです。」と、いうことになりかねません。
折角見込み客を見つけても、
マッサージ治療を開始するまでのハードルを高くすることになりますから、
治療院側としては、受領委任制度の方が断然ありがたいです。

ただし、特定の場合には受領委任制度が適用できず、
図らずも償還払いの取り扱いになる場合があります。
その特定の場合とは、、、

①　保険者が受領委任制度に加入していない場合
受領委任制度への加入は任意ですので、
一部の健康保険組合等は未加入の場合があるんです。
そうなると必然的に償還払いになってしまいます。
後期高齢広域医療連合及び国民健康保険については、
受領領委任制度に加入済ですので問題無いのですが、
利用者様の保険証が健康保険組合の場合は
事前に確認しておかないといけないです。

②　償還払い警告通知が届いた場合
初療から2年が経過し、
且つ5か月以上で月16回以上施術が行われた利用者様に対しては、
長期・頻回警告通知が届きます。
それに対して治療院は計画書を提出するんですけれども、
保険者がその計画書の内容等が不適と判断した場合、
償還払い警告通知が届き、
該当利用者様は受領委任制度から外れてしまうという、
何とも理不尽なことが起きてしまいます。

③　不正が発覚した場合
監査を経て受領委任の取扱いの中止措置を受けることがあります。
原則として中止後5年間は受領委任の取扱いができなくなりますので、
必然的に償還払いとなります。
これは自業自得、仕方無いです。

おさえておきたいポイントはこんなところではないでしょうか？
受領委任制度と償還払いについて、
利用者様やケアマネージャーさんにきちんと説明できることで、
信頼を獲得できればいいんですけど。。。

本日も最後まで読んでくださり憚りさんえ。