保険会社調査員はどこまで調べるのか？告知義務違反の調査方法を徹底解説！
告知義務違反とは？
生命保険契約時には健康状態などを保険会社へ報告することになります。
いわゆる「告知」です。
しかし、告知の際に嘘の報告をしてしまう方もいます。
これが告知義務違反です。
特に持病をお持ちの方は通常の生命保険商品への加入が厳しいと言えます。
そのため、嘘を記入することで加入だけでもしてしまおうと考えることもあるのです。
このような故意の場合だけでなく、うっかりミスだったとしても告知義務違反となってしまいます。
告知義務違反と判断された場合には、契約の
◯解除 ◯取り消し
などが行われることになります。
今まで加入していた期間が無駄になってしまうため、嘘を報告してむりやり加入をしようと考えることはやめましょう。
また、ミスなどの無いよう、通院歴などはしっかりと調べてから記入することをおすすめします。
告知事項の主な内容
告知事項は生命保険商品ごとに違いがあります。
しかし、主な内容は似通っているため、どのような内容なのかをご紹介したいと思います。
◯職業・勤務先・年収 ◯身長・体重
◯3ヶ月以内の医師の診断・検査・治療などの有無
◯2年以内の健康診断の結果
◯5年以内の既往歴 ◯障害の有無 ◯妊娠の有無
基本的にはこのような内容の質問になります。
既往歴などの質問に「はい」と答える場合には、どのような病気なのか、完治しているのかなどの詳しい情報を記入することになります。
どこまで記入すれば良いのか悩む方は多いと思いますが、迷うような場合には保険会社に連絡をして聞くのが一番です。
故意にうそをついた場合だけでなく、記入漏れなどのミスであっても、生命保険会社が調査をした際に虚偽の申告をしたと判断され、告知義務違反となってしまう可能性もあります。
ミスの無いよう、しっかりと確認しながら記入しましょう。
通院歴の虚偽など告知義務違反が発覚するとどうなる？
契約時には過去の既往歴や通院歴の報告が必要です。
これらの報告を行う際に、にうそをついてしまう事もあるかもしれません。
生命保険会社では告知の真偽を調査するタイミングが何度かあります。
この際にうそをついていたことが分かってしまうと、どのような対応を取られることになるのでしょうか？
契約の
◯解除 ◯取り消し
が行われることになります。
解除は悪意の無い場合に多く行われる方法です。
保険金などが支払われることは無く、支払っていた保険料も戻ってくることはありません。
解約返戻金がある場合、支払った保険料に応じた金額が支払われることはあります。
解除には期限が設定されており、
◯責任開始から2年
とされています。
取り消しは「故意」や「悪質」と判断された場合に行われる対応です。
解除と同様保険料などの支払いは無く、保険料の返還もありません。
解除の場合は期限がありましたが、取り消しは無期限です。
責任開始からどれだけ時間が経っていても、適用することが可能です。
このように嘘がバレたときには罰則もあるため、告知では信実のみを記入するようにしましょう。
ただし、解除や取り消しとならない場合もあります。
「不告知教唆」が行われた場合などです。
保険募集人が告知を邪魔したり、うその報告をすすめたりすることです。
このことが証明できる場合には解除などの罰を受けなくて済むのです。
保険会社は告知義務違反をどんなふうに調べるの？保険調査員の調査方法
生命保険の告知義務違反に対する調査は、「保険調査員」と呼ばれる生命保険会社の担当者が調査をしていくことになります。
保険会社が調べると言ってもそこまでしっかりと調べないのではと思うかもしれません。
調べ方やどこまで調べるのかなど気になりますよね。
調べ方としては
◯医療機関 ◯国民健康保険 ◯健康診断
を利用する方法が挙げられます。
これらの情報を閲覧したい場合、個人情報保護法などで閲覧ができなく感じますが、生命保険会社はどの様に調査を行うのでしょうか？
それぞれどのような調べ方をしているのか、以下でご紹介していきます。
調査方法①医療機関
生命保険会社がうそを見極めるために行うのが医療機関への調査です。
個人の治療履歴や通院履歴などは、病院ごとに保管されています。
カルテです。
カルテを確認することで、個人の既往歴などは簡単に分かってしまいます。
カルテの保存期間は5年です。
過去5年にさかのぼって病気の診断や治療について調べることができるのです。
そのため、どのような病気で治療を受けたのかなどの細かい情報を調べることができるのです。
個人情報のため、生命保険会社が頼んだところで見せてもらえないのでは、と思うかもしれません。
しかし保険会社側は弁護士を通して情報の開示を求めてくるため、問題なくカルテの内容が分かることになっています。
調査方法②国民健康保険
医療機関のカルテを見ることで既往歴や通院歴を調べられることはお分かりいただけたと思います。
それならば、どこの病院で診察を受けたのか分からないように、バラバラの病院を利用すればバレることが無い、と考えるかもしれません。
このような場合に生命保険会社が利用するのが国民健康保険などの利用履歴です。
病院で診察を受ける際には必ず健康保険証を提示しますよね。
実はこの利用履歴が残っているのです。
この利用履歴を調べることで、いつ・どこの病院を利用したのかを調べることができます。
病院が分かれば後はカルテを見るだけで、既往歴などを調べることができるのです。
調査方法③健康診断
健康保険証の利用履歴などを調べるときには、同時に健康診断の結果も閲覧ができるようになります。
そのため、健康診断でどのような診断結果となっているのかもチェックできるようになっているのです。
もし「異常なし」と申告していたにも関わらず、実際には「要再検査」などになっていた場合には虚偽の申告をしたことになってしまうのです。
健康保険証の履歴を調べることや健康診断の結果を閲覧するのは本人に確認を取った後になります。
そのため、見られたくない場合には「拒否」をすることも可能です。
しかし、拒否をした場合には保険金の支払いは無くなるということが「約款」に記入されているため、拒否してしまうと保険料の支払いは無いことになってしまうのです。
生命保険加入時にはうそをついて加入ができたとします。
しかし、保険金支払い時に調査が行われるため保険金を受け取ることはできません。
うそをつかなければ問題ないと考えるかもしれませんが、持病などがあるとうっかり報告するのを忘れてしまう事も考えられます。
また、持病があると加入ができないことも増えてきます。
通常の生命保険は無理でも引受基準緩和型や無告知型など探せば加入できるものが出てきます。
しかし、通常とは異なる保険を見つけるには意外と手間のかかるものです。
また、詳しくないため何が違うのかなども分かりにくいですよね。
このようなときは生命保険に詳しい人に相談をしてみましょう。
近くに詳しい方がいなくても、「保険相談」を利用することでプロに相談することができます。
マネーキャリアでも保険相談を行っています。
しかも無料で何回でも利用することができるので、ぜひ一度利用してみてください。
告知義務違反の調査はどこまで調べられる？告知義務違反の調査期間とタイミング
保険会社ではどこまで調べるのか、その調査期間が気になりますよね？
告知では「5年以内」の既往歴となっていることがほとんどです。
これはカルテの保管期間が5年で、それ以前の記録を調べることが難しいためです。
そのため、通常では5年以内の病気などについて詳しく報告し、調査の際には5年以内のものが範囲となるのです。
生命保険の種類によっては「今までがんに罹患したことがあるか」など期間が限定されていないものもあるため注意しましょう。
また、調査のタイミングとしては
◯給付請求時 ◯追加加入時
などが挙げられます。
それぞれのタイミングでの調査については以下で解説します。
調査タイミング①入院や手術など給付請求があったとき
一般的な調査タイミングとしては、給付金の請求時が挙げられます。
このタイミングで医療機関へ面談を行い、カルテなどで既往歴・通院歴などの確認を行います。
このときに確認するのは請求内容と保険事故があっているのかということです。
診断書を記入した病院などに対して調査が行われるのです。
基本的には請求のあった病気等に対する調査が行われるのですが、カルテを見ているため以前の病気についても確認ができてしまいます。
持病は無いかなど、告知内容もあっていたのかどうかが調べられてしまうのです。
調査タイミング②同じ保険会社に追加で新規加入したとき
もう一つ調査されるタイミングとして挙げられるのが、同じ保険会社での追加加入時です。
同一保険会社ならば以前の告知書が保管してあります。
追加の保険でも提出するため、2つあることになります。
同一人物の告知書のため、2つの内容が同じでないとおかしなことになってしまいます。
もし何らかのミスで両方の告知書の内容が一致しないようなことがあれば、調査対象となります。
医療機関へカルテの確認などを行い、どちらが正しいのかを調べることになるのです。
追加契約でうっかりミスをしてしまった場合にはそれほど問題はないかもしれません。
しかし、以前の契約時のミスが発覚した際には、告知義務違反となってしまう可能性もあるのです。
最後に
今回は、生命保険の告知調査についてご紹介しました。
告知と事実が違っていた場合、告知義務違反と判断されます。
保険会社の調査はたいしたことないと考えているかもしれませんが、カルテを見てしっかりと調査が行われるため、確実にうそがバレると思っておきましょう。
今までの保険料が無駄になってしまうため、告知でうそを記入する、病歴の記入漏れなどは無いようにしましょう。
持病がある方や保険加入で悩んだら今ならほけんの窓口などがあると思うので相談してみましょう。