子育てプログラムは虐待予防に効果があるのか？
以下の論文についてまとめてみました。
Charlene Coore Desai, Jody-Ann Reece & Sydonnie Shakespeare-Pellington(2017); The prevention of violence in childhood through parenting programmes: a global review, Psychology, Health & Medicine
概要
子どもの虐待は、高所得国（HICs）と低・中所得国（LMICs）の双方に影響を及ぼす世界的な問題である。しかし、研究によると、世界で最も貧しい国や地域に住む子どもたちは、虐待やネグレクトに苦しむ可能性が高いことが分かっている。子育てへの介入が子どもの虐待の予防に役立つという証拠はいくつかあるが、この研究のほとんどはHICsで実施されたものである。このレビューの主な目的は、HICsとLMICsの両方において、子どもに対する暴力の予防における育児プログラムの役割について、過去のシステマティックレビューから得られたエビデンスを検証することであった。研究対象として確立された基準に照らして抄録と全文を検討した結果、28のレビュー（20のシステマティックレビュー／メタアナリシスと8の包括的レビュー）が分析に使用された。その結果、育児プログラムには、子どもの虐待を予防し、そのリスクを低減する可能性があることが示唆された。しかし、子どもの虐待のリスクが最も高いLMICsからの良いエビデンスは不足している。特にLMICの状況について、政策と今後の研究への示唆を議論する。
はじめに
子育てプログラムの評価では、親の態度やパートナーとの関係などのリスク要因にプラスの影響を与え、子どもの虐待の予防にも役立つことが示唆されている。このようなエビデンスがあるにもかかわらず、現在、子どもに対する暴力（VAC）の予防における育児プログラムの有効性を結論づけることが困難ないくつかの問題がある。例えば、子どもの虐待の定義や測定方法は、評価によって一貫性がないことが多い。評価によっては、児童保護施設からの報告や傷害の数など、児童虐待の客観的な尺度を用いる場合もあれば、親のストレスやしつけに対する態度など、児童虐待の代理として危険因子を用いる場合もある。子育て評価のシステマティックレビューでも、評価におけるいくつかの方法論の弱点が強調されており、全体として、介入が虐待を防ぐかどうかに関する無作為化対照試験はほとんどない。また、プログラムは、対象グループ、プログラムを提供する専門家のタイプ、セッション/訪問の回数と長さ、成果指標、フォローアップ期間などの点で異なっている。その結果、全体的な効果を分離し、定量化することが困難な場合が多い。
LMICsにおける子どもの虐待の予防における育児介入の役割に関するエビデンスは、さらに少ない。しかし，HICs の低資源環境から，異なる文化的・経済的文脈で子育てプログラムが影響を与えることができることを示唆するエビデンスがある。最近の LMICs の研究のレビューでは、これらの状況下で子育てプログラムが子育てを改善することが示唆されている。しかし、これらの研究のうち、実際に暴力を成果として測定したものはほとんどなく、したがって、暴力の防止におけるこれらの介入の役割については、あまり支持できない。
子どもに対する暴力（VAC）の広範な性質と深い影響を考えると、その発生を防ぐための介入策の実施に関する決定を導くために、利用可能な最善の証拠を用いることが重要である。子育てプログラムを通じて家族を強化することで、子どもの虐待や、親密なパートナーからの暴力（IPV）など他の形態の暴力に子どもがさらされることを防ぐことができるというエビデンスはいくつかある。しかし、この文献には、特に評価の質や、LMICsにおけるこの種のプログラムの有効性に関して、深刻なギャップがある。したがって、このレビューの主な目的は、HICsとLMICsの両方において、VACの予防における普遍的および対象を絞った育児プログラムの役割について、過去のシステマティックレビューから得られた証拠を検証することである。
方法
出版済みおよび未発表のレビューについて、包括的なインターネット検索を実施した。以下の電子データベースを検索した。レビューの包含基準は以下の通りである。
(1)子どもの虐待のアウトカムを測定した評価を含むシステマティックレビュー、メタ分析、または包括的レビュー。
(2)介入は、児童虐待の予防、一般的な育児スキル、幼児期を対象としたものでなければならない。
(3)英語で書かれたレビューで、2000年から2016年3月（第4週）までに発表されたもの。
検索により4304件の情報源が特定され、9件は灰色文献からのものであった。タイトルと抄録の最初のスクリーニングにより、包含基準に合致しないレビューを除外した。重複する論文は削除され、詳細な評価を行うために選択されたレビューが回収された。合計154件の論文が詳細なレビューのために選択された。この過程で、24件の論文が包含基準に照らして除外された。オンラインで検索できなかった論文を入手するため、著者に連絡を試みたが、連絡した22人の著者のうち、全文レビューが得られたのは8人であった。全体として、研究チームは、適格基準および標準的なデータ抽出フォームを使用して、130の全文論文を審査した。23のシステマティックレビューとメタアナリシスについて、AMSTARを用いて方法論の質を評価し、スコアが低かったため3件を除外した。
研究成果
システマティックレビューの知見を，児童虐待の結果変数，あるいは親の精神的健康や子育てに対する態度，子育てストレスなど，虐待との関連が指摘されているプロキシによって提示した。分析に含まれるのは28のレビューで、そのうち20がシステマティックレビューまたはメタアナリシス、8が包括的レビューである。含まれるシステマティックレビューとメタアナリシスの平均AMSTARは7.2であり、レビューの質は中程度であることが示された。これら28件のレビューのうち、1件はLMICからの知見に焦点を当てたものであり、別の1件はLMICからの研究を含むものであった。多くの研究（13件）は、子育て介入（家庭訪問、グループベースなど）の組み合わせの効果に焦点を当て、11件は家庭訪問に焦点を当て、4件はグループプログラムについて報告し、1件はメディアベースのペアレントトレーニングを評価した。
母親の心理社会的ウェルビーイングと精神的健康
6件のレビューで、育児プログラムが親（主に母親）のメンタルヘルスに及ぼす影響について報告されている。Alderdice, McNeill, and Lynn（2013）は、産後の家庭訪問の影響をレビューし、プログラム参加者は非参加者に比べて、うつ病、不安・ストレス、自尊心の割合が低いことを明らかにした。メタ分析では、介入群はうつ病、不安、怒り、罪悪感、パートナー関係の割合について介入直後の効果が有意であることが明らかにされた。これらの結果は、介入後6カ月で維持されたが、1年後には消失した。メディアベースの教材を用いて提供される子育てプログラムのレビューでは、介入後の親の怒りとストレスの軽減について報告した2つの研究が確認された。
IPV と家庭内暴力
6 件のレビューでは，家庭訪問による介入が妊産婦期の IPV にどのように対処するかに焦点が当てられていた。Sharps, Campbell, Baty, Walker, and Bair-Merritt（2008）によるレビューでは、IPVのある家庭で行われた場合、家庭訪問は虐待の割合を減らすのにそれほど効果的ではなかったと述べている。Bilukhaら（2005）は、IPVのある家庭で児童虐待のレベルを下げる手段として家庭訪問を用いることを支持する証拠がいくつかあるが、IPVの割合そのものを下げる証拠はないことを明らかにした。逆に、看護師と家族のパートナーシップ（NFP）が、IPVを経験している家庭でのIPVの減少と関連していることが研究によって報告されている。
子どものマルトリートメント
レビューした研究の大半は，子どもの虐待という特定の結果を評価しようとしたものであった。この結果の分析は，ある研究では親の報告に頼り，他の研究では公的な情報源からデータを収集するなど，この構成要素の測定方法にばらつきがあったために制限された。どちらの方法にも固有のバイアスがあり，子育て支援プログラムと子どもの虐待の関係について断定的なことを述べるには限界がある。
肯定的な証拠
Avellar and Supplee（2013）は，家庭訪問プログラムのレビューで，子どもの虐待を成果として評価した6つのプログラムのうち5つが肯定的な結果であったことを発見した。NFP に関するエビデンスのレビューでは，ある研究施設で，介入群と対照群の間で（立証された報告で測定した）虐待の割合に有意差があることが明らかにされた．Olds et al. (2007)は，保護者の報告を用いて，家庭訪問を受けた母親はフォローアップ時にネグレクト的な行動が少なかったことを明らかにした．この差は介入後2年間は有意であったが、4年目には減少していた。介入後15年の長期追跡調査でも、介入群ではマルトリートメント率が有意に低いことが示された。
様々な種類の育児プログラムのメタ分析では，介入群では，子どもの虐待，過酷で機能不全な育児実践のレベルが低下していることが明らかになっている。Sandler, Schoenfelder, Wolchik, and MacKinnon (2011) は4つの研究をレビューし、そのうち3つは体罰、児童虐待、ネグレクトが減少したと報告しています。不慮の事故は、家庭環境の安全性を測る指標となり、それはしばしば子どもの虐待の代理指標として用いられる。いくつかのレビューで、子育てプログラム/介入は子どもの怪我や病院訪問の割合を減らす効果があることが明らかになった。
エビデンスが混在または皆無
いくつかのレビューでは、育児プログラムが虐待を防ぐ効果的な手段であると結論づけるには、エビデンスが混在しているか不十分であると論じられている。これらのレビューで提起された問題の一つは、長期のフォローアップ研究が少ないという事実であった。MacMillan ら（2009）は、NFP は効果が証明されている唯一の家庭訪問プログラムであり、トリプル P プログラムは単一の集団で効果が確認された、と述べている。家庭訪問プログラムのメタ分析では、低所得の母親を対象としたプログラムが児童虐待率に大きな影響を与えることが明らかにされている。一方，Roberts ら（1996）は，レビューした 9 つの家庭訪問プログラムのうち 5 つは，介入群の方が虐待率が高かったと指摘している。これらの知見は，監視バイアスの結果である可能性があると推論されている。
LMICsからのエビデンス
28件のレビューのうち，特にLMICsからのデータに焦点を当てたものは1件だけであった。このレビューでは、1つの研究が虐待的な子育てについて報告していたが、データが不十分であったため、このアウトカムは評価できなかった。他の2つの研究では厳しい子育てを評価し、介入群は比較群よりも厳しい罰を用いる頻度が少なかったことを明らかにした。他の1つの論文は、LMICsからの2つの研究をレビューに含めている。彼らは，どちらも効果が見られたにもかかわらず，LMICsの方がHICsよりも児童虐待率の減少が有意に大きいことを見出した。
考察
このレビューの系統的レビューでは、主にHICsから得られた子育てプログラムと子どもの虐待の関係に関するエビデンスを確認した。我々のレビューでは、子育て支援プログラムは、母親の心理社会的健康や厳しい子育て実践に関する親の認識など、子どもの虐待に関連するリスク要因や代理指標にプラスの効果があるようだと判断された。これは、介入群と非介入群の間で一貫した有意差を示した不慮の傷害の発生率についても同様である。
子どもの虐待の報告例や実例に対する育児プログラムの効果の測定は、方法論的な問題からより困難であった。まず、親の報告書に頼る研究と公式報告書に頼る研究があり、標準的な結果が測定されていない。異なる情報源の使用は、データの統合を困難にし、それぞれの方法に関連したバイアスが存在するため、データの妥当性が損なわれる可能性がある。第二に、子どもの虐待は多くのプログラム評価から除外されることが多く、計測されても長期的なフォローアップ研究はほとんどない。第三に、いくつかの研究は質が低く、比較可能な対照群を含んでいなかった。これらの測定上の課題にもかかわらず、提示されたデータは、育児プログラムが子どもの虐待を予防・軽減する可能性があるという傾向を示している。さらに、一般化された効果はないと結論づけたメタアナリシスでも、リスクのあるグループには有意な効果が認められることが多い。
子育てプログラムが IPV のある家庭での虐待を防ぐことができるかどうかについては、限られたデータしかなかった。また、IPVを目撃している子どもに関するデータもないようである。また、ほとんどの性的虐待プログラムが学校を通して子どもに提供されていることから、性的虐待の予防における育児プログラムの役割も、文献上のギャップとなっている。性的虐待防止と育児プログラムに関する報告はなかった。
LMICsへの適用
それに比例して、LMICs を起源とする子どもの虐待の成果に関するデータは非常に限られていた。Knerrら（2013）によるレビューでは，対象となった12の研究のうち，子どもの虐待を取り上げたものは3つだけであった。ほとんどの研究では，親子関係の質を評価しており，それは子育て介入によって有意に改善された．LMICsにおける子育てプログラムの成果は、人的資本の発達に直接的な影響を与えることが知られている栄養や認知的な要因に焦点が当てられることが多い。
LMICsの課題は、児童虐待防止プログラムのニーズは高いが（暴力の連鎖を断ち切る手段として）、LMICs内のエビデンスベースが弱いことである。LMICsとHICsの両方において、虐待やトラウマを経験した子どもに対する児童保護サービスに伝統的に焦点が当てられてきた。そのため、子どもの保護サービスは法律で定められていることが多く、国から（不十分であっても）一貫した資源配分を受ける。そのため、LMICsにおける資源配分を子どもの虐待防止サービスにシフトするには、政策立案者を動かすことができる強力な証拠が必要である。特に、長期的な見返りが期待できるためである。
研究分野では，最も質の高いエビデンスは，ランダム化比較試験から得られる．しかし、資源の乏しいLMICsでは、RCTは高コストであり、そのような複雑な研究を実施する技術専門家がいないため、一般的ではありません。LMICsで実施される子育てプログラム評価は、事前・事後テストや比較群の欠如、追跡評価のみの実施といった要因から、方法論的に弱いことが多い。その結果、LMICsは、何を投資すべきかを適切に判断するために強力なエビデンスを必要としながらも、実際のエビデンスベースのないプログラムに投資してしまうという、二律背反に陥りがちである。政治レベルでも、LMICsでは有効性を迅速に証明しなければならないという圧力がしばしばあるが、研究に向けられた資金は、特に緊急に対処しなければならない事柄がある場合には、資源の浪費と解釈されることもある。Wardら（2015）は、RCTが不可能な場合は、社会開発プロジェクトの評価によく用いられる傾向スコアマッチングや回帰連続性デザインといった他の手法を用いることを提案している。
ユニバーサルプログラム vs ターゲットプログラム
LMICsでは，資源が限られているため，プログラムを最も必要としている人たち（ターゲット）に提供すべきか，それとも対象となるすべての人たち（ユニバーサル）に提供すべきかについて真剣に考えなければならない．いくつかの研究では，家族内の虐待の特定に関連する難しさと，レッテルのスティグマを回避できることから，普遍的なアプローチの実施を推奨している。LMICsの文脈では、プログラムが普遍的なものであるべきか、対象を絞ったものであるべきかということに関する証拠は見つかっていない。HICsのレビューでは、NFP（低所得の母親を対象とする）とトリプルPレベル1（ユニバーサル）の両方が子どもの虐待を有意に減少させており、普遍的プログラムと標的プログラムの有効性についてはまちまちであった。トリプルPの構造に似た多面的なアプローチを設計し、すべての家族に最低レベルのサービス提供を確保しつつ、リスクのある家族には必要なサービスを利用できるようにする必要があると思われる。
費用対効果
今回のレビューでは、子育て支援プログラムに関連する経済的コストには焦点を当てなかったが、 LMICsではサービス提供の費用対効果を批判的に評価する必要がある。なぜなら、HICsの強力なエビデンスを持つ確立されたプログラムには、非常に法外な加盟費と訓練費がかかるからである。現地でプログラムや教材を開発することも選択肢の一つであるが、コストと時間がかかり、最終的に効果が証明されない可能性もある。Wardら（2015）は、LMICsにおけるいくつかの育児プログラムの実施コストは、一人当たりの保健予算配分よりもはるかに大きいと指摘しています。さらに、一部の育児サービスは、高度な資格を持つ専門家によって提供される場合に最も効果的であり、大規模な物理的資源を必要とする場合があるため、コストが増加する。予防的サービスは、児童保護に基づくサービスよりも安価であるという証拠があるが、これはLMICsの文脈の中でしっかりと確立される必要がある。
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