📘区域麻酔①：脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔 | 麻酔科専門医試験対策 青本online

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【🌟☆☆】：直接聞かれることはないが，基礎知識として必要
【🌟🌟☆】：問われる可能性があり，おさえておいたほうがよい．
【🌟🌟🌟】：問われる可能性が高く，重要です．

🔑 KeyWords

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消毒薬　ポピドンヨード　エタノール　クロルヘキシジン　仙骨硬膜外麻酔
抗血小板薬　抗凝固薬　DOAC　アスピリン　クロピドグレル　プラスグレル　ダビガトラン（プラザキサ®）　リバーロキサバン（イグザレルト®）　アピキサバン（エリキュース®）　エドキサバン（リクシアナ®）　イダルシズマブ　ワルファリン

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🔷 基礎知識

Q. 【🌟☆☆】 脊髄くも膜下麻酔，硬膜外麻酔，末梢神経ブロックなどで，皮膚消毒に用いられる消毒液にはどのようなものがありますか． 

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• 区域麻酔の皮膚消毒には，70〜80％消毒用エタノール，10％ポピドンヨード，63％エタノール含有ポピドンヨード，0.5〜1.0％クロルヘキシジンアルコール製剤，0.05〜0.5％クロルヘキシジン水溶液などが使用されます．

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【補足・解説】

• ポピドンヨードは2〜3分の接触時間が必要です．

• アルコールは速乾性ですが，完全に乾燥するまで待つ必要があります

• また，アルコールアレルギーのある場合はアルコールが含まれない消毒薬を使用します．

• 消毒薬が乾燥する前の穿刺は，消毒薬による神経障害を起こす可能性があるため注意が必要です．

【🌟🌟☆】 脊髄くも膜下麻酔において，一般的に用いられる局所麻酔薬と，その投与量について説明してください．

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• 0.5％ブピバカインがほとんどでしょう．

• 比重に関しては，サドルブロックを除けば等比重でも高比重のどちらもよいと思います（骨折の場合は骨折肢が上になるほうがよいので，等比重が望ましいでしょう）．

• 量は通常2〜4mL程度が用いられます．

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【補足・解説】

• 高齢者の転子部や大腿骨頸部骨折であれば2mL程度でも十分なことがほとんどです．

• 4mL全部つかったことないなぁ・・😅

Q. 【🌟☆☆】 硬膜外カテーテルが血管内留置を確認する方法にはどのようなものがありますか． 

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• まずは吸引テストで血液が引けてこないかを確認します．

• 薬液を用いた方法ではアドレナリン添加局所麻酔薬（1:200,000アドレナリン含有2%リドカイン3mL，アドレナリンとして約15μg）が一般的で，1〜2分で心拍数が20回/分以上上昇した場合に陽性として抜去します．

• ただし，β遮断薬服用中，高齢者，全身麻酔下ではマスクされてしまう場合があります．妊婦では使わないほうが無難でしょうね（子宮胎盤血流の減少）．

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【補足・解説】

• また，くも膜下に誤挿入している場合は，局所麻酔薬単独投与でも急速に麻酔域が広がることで判断できます．その場合は髄液がだくだくと戻ってきていると思いますけど・・．

🔷 うまくいかない場合の対処

🔹 血管内留置・髄腔内留置した

Q. 【🌟🌟☆】 硬膜外カテーテル留置後に吸引テストで血液，または脳脊髄液が引ける場合にはどのように対処しますか． 

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• 血液が引けてきた場合には（ひょっとしたら血液混じりの局所麻酔薬かもしれないが）あきらめて再穿刺したほうが安全です．

• 脳脊髄液が引けた場合には（硬膜穿破しとるやん），一椎間以上離れた部位を再穿刺するか，手技を中止します．

• 脳脊髄液かどうかはグルコース測定で判定できます．あやしいときはやめましょう．

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【補足・解説】

• だくだく出てこない場合，脳脊髄液かどうかは検査しないとわかりません．確認のため使用した生食が引けてきているんだと祈ります！

• 硬膜穿破時（ADP：Accidental Dural Puncture）は，硬膜外カテーテルをくも膜下腔に留置して持続脊麻として使用するという方法もありますが，あまり一般的ではないかと思われます．

• ADP時は，患者にPDPHの発症リスクについて説明を適切に行っておきます．ブラッドパッチは効きますけど，あんまりしたくないです・・．