📘産婦人科手術④：胎盤の異常・産科危機的出血 | 麻酔科専門医試験対策 青本online

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【🌟☆☆】：直接聞かれることはないが，基礎知識として必要
【🌟🌟☆】：問われる可能性があり，おさえておいたほうがよい．
【🌟🌟🌟】：問われる可能性が高く，重要です．

🔑 KeyWords

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前置胎盤　癒着胎盤　常位胎盤早期剥離　産科出血　産科危機的出血　ショックインデックス　産科DIC　羊水塞栓症

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🔷 胎盤の異常：前置胎盤・癒着胎盤など

🔹 常位胎盤早期剥離

Q. 【🌟🌟☆】 常位胎盤早期剥離患者への対応について説明してください．

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• 診断確定後，30分以内の児娩出を目標に超緊急帝王切開（カテゴリー1）の準備をします．

• 太い末梢路の確保や動脈ライン，血液製剤のオーダー，酸素投与を開始します．

• 麻酔方法としては、DICや大量出血による凝固異常リスクや迅速性を考慮し、迅速導入による全身麻酔が選択されます

• 既にDICを合併している場合は，クリオプレシピテートやフィブリノゲン製剤を含めた凝固因子の補充を行います．

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【補足・解説】

• 常位胎盤早期剥離は母児ともに生命を脅かす緊急事態です．研修医の時の産婦人科研修で初めて経験しましたが，産婦人科の先生が「早剥〜〜！！！！」と叫びながらストレッチャーを手術室に押していたのを今でも覚えています．

• 麻酔も産科の先生が自分たちでかけてました．今思えばなかなかリスクが高かったですね・・．

• ちなみにその時のApgarスコアは4/6，その後も母児ともに問題がありませんでした．

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🔹 前置胎盤・癒着胎盤

Q. 【🌟🌟🌟】 前置胎盤とはどのようなもので，麻酔管理上どのような注意が必要ですか？

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• 前置胎盤は胎盤が子宮下部に付着する異常で，全前置胎盤，部分前置胎盤，辺縁前置胎盤，低置胎盤に分類されます．

• 分娩200例に1例の頻度で発生するとされ，リスクとしては，帝王切開既往や多産婦，高齢妊娠などがあります．

• 麻酔管理上の注意点として，大量出血のリスクが高いため，16G以上の太い末梢路を2本以上確保し，観血的動脈圧ラインの確保，十分な血液製剤の準備が必要です（特に全前置胎盤）．

• 特に既往帝王切開例では癒着胎盤の可能性も考慮し，必要に応じて術前に動脈閉塞バルーンを留置することがあります．

• 麻酔はCSEAでも十分可能ですが，出血の程度によっては全身麻酔への移行が必要になる場合もあります．

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【補足・解説】

• 選択的帝王切開で，しっかりと準備していれば，意外と出血が少ないことも多く，「よかったね」となりますが，緊急手術時は血液型によっては輸血準備が遅れがちで，リスクが高くなります．

Q. 【🌟☆☆】 前置胎盤症例ではなぜ出血リスクが高くなりますか？

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• 子宮下部は血管分布が豊富で，胎盤付着部位の切開操作により出血が増加する可能性があります．

• また，子宮下部は子宮体部に比べて筋層が薄く，収縮力が弱いため，分娩後の止血が不十分になりやすいことです．

• 前置胎盤症例では癒着胎盤の合併率が5～10％と高く，特に帝王切開既往例では既往回数に応じてそのリスクが上昇します．

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【補足・解説】

• 要は，「場所が悪い」「収縮が弱い」「癒着の可能性」というリスクがあるということですね．