臨床問題①

24歳　女性　


主訴：生き辛さ、人間関係

現病歴：

　彼女は、容姿端麗で、推薦で有名大学に進学。その後、大手企業へ就職。

　しかし、上司とのトラブルがあり、現在は休職中。

　どうやら、10代の頃より、人間関係は不安定で、彼氏ができては、相手を困らせていたようだ。

　一人でいるのが、非常に不安で誰かと一緒にいたいと訴える。

診察時：

　矢継ぎ早に、自分を語っていった。どうやら、話を聞いて欲しいようであった。

　そして、過去に、性被害にあったことがあると、話し、面接は15分を超えた。

　何度か、面接をしているうちに、

「私の気持ちを理解してくれるのは先生だけです。」と急に距離を縮めてこようとしてきた。

設問1

　この場面で、精神科医として、正しい対応はどれか。

　①距離を縮め仲良くする
　②過去のエピソードをもっと詳しく聞く
　③話を切り替え、復職に向けたアクションプランを示す
　④枠組みを設定し、関係が落ち着くのをただ待つ
　⑤自傷行為をしたことがあるか聴取する

解答④

　精神科医療で、枠組み設定は、とても大切です。それなくしては、成り立たない。

　待っていると、段々、関係は落ち着いていきます。ここで、距離を縮めると収拾がつかなくなります。

　そう、依存を助長させてしまうのです。

なので、
　初診の時点で、その患者との、関係の”限界点”を明らかにし、相手が良い意味で安心できる場所を提供することが肝心です。

設問2

この症例で、鑑別疾患から除外されるものはどれか。

①心的外傷後ストレス障害
②依存性人格障害
③うつ病
④境界性人格障害
⑤パニック障害

解答②

今回の症例はおそらく、境界性人格障害です。

　依存性人格障害との違いは、相手に対して、好き、嫌いの両価性（アンビバレンス）が存在することです。

　なので、パートナーは、好きと言われたり、大っ嫌いと言われたり、どう対応していいかわかりません。

　したがって、安定した人間関係は築けなくなります。

　依存性人格障害の場合、相手に服従するため、そこまで大きなトラブルに発展しません。

設問3

この、患者への初回治療として、誤っているのはどれか2つ選べ

①パキシル
②デパス
③ラモトリギン
④第二世代抗精神病薬
⑤支持的精神療法

解答①、②

SSRIはかえって攻撃性や衝動性が高まる場合もあるため、初回治療では慎重に検討するべきです。また、ベンゾジアぜピン系も依存耐性リスクがあるため、推奨されません。

補足：実際の、臨床の場では、気分安定薬及び抗精神病薬は奇形児や錐体外路症状など、リスクを伴うため、認容性があるSSRIやベンゾジアゼピン系を選択することが多いです。

これは、相当難しい問題です。

以上となります。
※これは、全てフィクションです。