骨髄炎の診断と治療について
perplexityを活用して骨髄炎についてまとめました。AI凄いですね。
骨髄炎の診断と治療 - 研修医のための実践的レビュー
1. 骨髄炎の定義と分類
骨髄炎は、病原微生物による骨組織の炎症性破壊を特徴とする感染症である。病変は骨髄腔、皮質骨、骨膜、周囲軟部組織など複数の部位に及ぶことがある。臨床的には以下の3つに分類される:
血行性骨髄炎:主に小児や高齢者に発症し、血行性に細菌が骨に到達
隣接感染からの波及:外傷、手術、関節置換術後などに局所感染から波及
血管不全に伴う骨髄炎:主に糖尿病患者の足部に発症し、軟部組織感染から骨へ波及
また経過により、急性(2週間以内)と慢性(6週間以上)に分類される。
2. 病態生理
骨髄炎では以下の病態が進行する:
細菌感染による急性炎症反応の惹起
炎症性サイトカインやプロテアーゼによる骨破壊
血管圧迫による虚血と骨壊死(腐骨形成)
腐骨周囲での新生骨形成
瘻孔形成と慢性化
特に黄色ブドウ球菌は以下の病原因子を有し重要な原因菌となる:
接着因子による骨基質への付着
宿主防御機構からの回避因子
組織破壊性酵素
バイオフィルム形成能
3. 診断アプローチ
臨床症状
急性期:発熱、局所の疼痛・腫脹・発赤
慢性期:瘻孔形成、慢性的な疼痛、局所の変形
検査所見
血液検査
白血球数上昇(ただし必ずしも上昇しない)
CRP・ESR上昇(経過観察に有用)
血液培養(陽性率は約50%)
画像検査
X線:発症2週間後から骨破壊像が出現
MRI:早期診断に有用、感度90%・特異度60-90%
骨シンチグラフィ:感度82%・特異度25%
CT:骨破壊の詳細評価に有用
確定診断
骨生検による培養・病理診断が gold standard
瘻孔からの培養は汚染の可能性があり信頼性に乏しい
4. 治療戦略
抗菌薬治療
投与経路
従来は長期間の静注が推奨されていた
近年は経口抗菌薬(高いバイオアベイラビリティを有するもの)でも同等の効果
投与期間
急性期:4週間程度
慢性期:4-6週間が標準
外科的デブリドマン後は短縮可能
抗菌薬選択
第一選択:セファゾリン
MRSAを想定:バンコマイシンまたはダプトマイシン
糖尿病性足病変で緑膿菌や腸内細菌、偏性嫌気性菌を想定:セフェピム+クリンダマイシン、ピペラシリン/タゾバクタム、メロペネム
外科的治療
適応
保存的治療無効例
広範な骨破壊
膿瘍形成
血管不全合併例
術式選択
可能な限り温存的手術を選択
デブリドマン+死腔充填
必要に応じて血行再建
重症例では切断も考慮
5. 予後と合併症
適切な治療で80%以上が治癒
慢性化例の再発率は約30%
切断を要する例も存在
血管不全合併例は予後不良
6. 研修医が注意すべきポイント
診断のポイント
骨髄炎を疑う症例では早期にMRI実施
抗菌薬開始前の骨生検が重要
血液培養は必須
治療のポイント
適切な抗菌薬選択と十分な治療期間
外科的治療の適応を見極める
基礎疾患(糖尿病など)の管理も重要
フォローアップ
CRP・ESRによる治療効果判定
画像検査による経過観察
再発予防の患者教育
骨髄炎の治療は、適切な診断と抗菌薬選択、そして必要に応じた外科的介入を組み合わせた包括的なアプローチが重要である。特に研修医は、早期診断の重要性と適切な初期対応、そして専門医へのコンサルテーションのタイミングを理解しておく必要がある。
参考文献