ADOCセミナーの質問(１)

コロナ感染者激減という結果は本当に嬉しく思っていますが，理由はよく分かっていないというのは，仮説なんてそもそもなかっただろうなと思っています．tomoriです．

さて，先日のADOCセミナーでは多数のご質問をいただきました．ありがとうございます．ゆーこさん（@sasakamanian）にご協力いただき，以下の通り回答させていただきます．質問が多すぎて（笑），小分けにしていきますね．

面接の導入・実施について

Q.ADOCはいつ使えばいいですか？早いほうがいいですか？
ADOCの活用が害にならなければ，なるべく早いタイミングで面接をおこなっていきましょう！　目標設定ができなくても，作業療法の説明を行ったり，CLの受け止め方・考え方・想いを知ることができます

Q.入院期間の途中からでもADOCの導入は可能ですか？
可能です．友利が学生と調べたときには，実践報告の8/23件が途中から使用していました．初回で目標が出てこなかったので・・・とかいう報告も多かったです

Q.再評価はいつ行えばいいですか？時期を固定したほうがいいですか？
基本的には初回に満足度を測定した際に，いつ再評価をするのか話し合っておいたほうがいいのかなと思います．予想外に設定した目標が達成したとき，CLの心理変化が生じそうなイベントごとがあったとき（機能回復，ADL拡大，家庭訪問，家族との対話等）は，その時期以外でも測定することがあることも話しあうといいかと思います．また，大野先生の研究でも，PRO（Patient reported outcome）ではCLの中で気持ちの変化（レスポンスシフト）が生じることが分かっているので，初回時にはこのような状態で満足度を1とつけていました，と確認しておくほうがいいと思います．

Q.ADOCはどのような場面（環境・時間）で行うのがいいですか？
基本的にCLが話しやすい環境を選びましょう．一般的に個室で行われることが多いと思いますが，個室は緊張してしまう・圧迫感がある，というCLもいらっしゃいます．時間を選べるのなら，食事や入浴前など予定が詰まっている時間帯は避けましょう．あと，OT場面を見てもらいたい場合には，あえてOT室で行う場合もあるかと思います．

Q.ADOCは１回にどのくらい時間かかりますか？面接した日の作業療法介入は面接のみで終わりますか？
平均30分程度で行っていますが，40-60分かけるという話も聞きます．面接が長くなることもありますが，極力面接のみにならないよう心がけています．CLの疲労度を確認しつつ，翌日から行う訓練の紹介・お試しをしたり，他の評価を行うなど限られた時間を有効活用しています．

ADOC目標設定全般

Q.5つの項目に絞る時に良い方法はありますか？
緊急度・重要度マトリクスを活用しましょう（paper版の場合は書いて作っちいましょう！）それでも絞れないときは，それが今のCLの状態と評価し，無理に絞らなくてもいいかもしれません．

Q.CL・家族、Thの3方で意見に相違がある場合どのように目標設定を行うといいですか？
チーム医療の考え方では，CLとそのご家族をご支援するのが我々医療スタッフです．そのため，まずはCLとご家族の意見を合わせることが理想です．その際，OTがご家族の思考材料となるような客観的情報を提示したり，CLの気持ちを代弁するなどの関わり方もあります．

Q.Thが提案する短期目標とCLの希望する活動（長期目標）の繋がりをご理解いただけず，目標をすり合わせることが難しい場合はどうしたらいいですか？
CLが望む作業・活動の動作評価を行い，そのフィードバックの中でThが課題と感じた作業行程を伝えてみてはどうでしょうか．または，口頭だけのやり取りでは難しい場合でも紙面に書くと理解を得やすい場合もあります．その際にイラストや写真等を用いることも良いと思いますし，作業体験を通してCLが理解してくることもあります．

以下の論文が参考になるかと思います．
初期目標設定が困難な割合とその理由　─身体障害領域急性期病棟入院中の追跡調査─　石川 哲也, 林 純子, 友利 幸之介, 長山 洋史
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jotr/40/5/40_572/_pdf/-char/ja

Q.今すぐ達成が難しそうな希望があがった場合，目標の擦り合わせはどうやって行えばいいですか？
まず，現実的に難しそう…と感じても決して否定しない，諦めないことが大切です．難しい作業も分解していけば小さな作業の組み合わせです．作業を分解しながら今できていることと，これからクリアしなきゃいけないこと（短期目標）を整理してみましょう．

Q.長期目標と短期目標を設定する際は、ADOCをそれぞれ別に使用した方がいいですか？
別に使用する必要はありません．短期目標にあたる項目を中心に5項目絞って目標設定をした場合は，それらを達成後に目指したい姿や生活を補足で聴取し，逆にCLが長期目標にあたる項目を選択していたら，OTがその短期目標となる項目を選びつつ，相談していけば良いです．ADOCは実施計画書のような様式を作成することもできます．その中に主目標と副目標，プランを記載することも可能です．

Q.長期目標でも、入院中（介入中）に達成が難しい内容は目標にすべきではないですか？
そうですね．目標の質を測るSMARTでは「A:Achievable 達成可能な」という点も重要視されています．そのため，ご自身が関われる期間で達成可能なことを目標にしたほうが良いと思います．

Q.終末期に近いクライアントに対して注意していることや考えていることは？
以下の書籍に少し書かれていたと思います．在宅で看取りをされているOTさんから聞いた話だと，痛みや体力消耗が激しく，遂行可能な作業がかなり限られるし，痛みの軽減などが目下の目標になるとのことでした．ただADOCを使ってご自身の気持ちを家族に伝えたいということで，一緒に手紙をまとめた実践とか聞いたことがあります．

臨床作業療法NOVA 2020年06月号 (作業療法と目標設定)

Q.食事が自立しているCLが「食事」を重要と選択する場合があります．どうしてでしょうか．
その理由はCLしか分からないと思います... 「食事」といっても，それを選ぶ理由は様々です．また動作の問題であれば，OTとCLの「食べれている」の基準が違う可能性もあります．食事のみならず，全ての作業においてそうですが，CLが選択した理由を聞いてみてはどうでしょうか．

Q.セミナーで提示されていた目標管理シートは論文等で掲載されていますか？
論文は書いておらず，当院の目標管理シートは今回のセミナーで初めて院外に公表いたしました．こちらよりお使いください．当院の再評価時期等に合わせているので，ご自由に修正してください．
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1IDO9f_dpBFimEOmAycTUE6sPSniYATtR/edit?usp=sharing&ouid=100529827355874613513&rtpof=true&sd=true

Q.paper版を使うとき「イラストを重要度や緊急度で並べ替えることができない」ということの影響はありますか？
目標の優先順位を決める際に．CLとOTの意見を擦り合わせることが視覚的にできない，ということになりますが，paper版を１枚ずつカットしたものと，白紙に重要度・緊急度マトリクスをご自身で記入したものを準備すれば何も影響ありません．

とりあえず本日はここまでで．

最後までご覧いただきありがとうございました．