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なぜなぜ分析

職場でのミス

Why「なぜなぜ分析」
発生した問題事象の根本原因を探る分析手法として知られています。
問題に対してなぜそれが起きたのか原因を見極め、さらにその原因に対して「なぜ?」を問うことを繰り返し、直接原因だけではなく背後にある根本原因を抽出します。「それはなぜか?」を5回繰り返すと根本的な原因に辿り着くとされる。

凡人は、直接原因解決に励みます。
短気な人は、只管ミスした個人に怒りをぶつけるのみで解決に至らない。

いち個人の問題化してしまうと、組織としての対策に繋がらなくなるので、担当者が「ミスする」「ミスに気づかない」職場の仕組みこそが問題であることに気付き、職場の改善をする。短気な上司を取り省くことも職場改善の助けになる。

真似事でなぜなぜ分析をしても原因にたどり着かない。
How どのようにミス(事故)が起きたか
Why なぜミス(事故)が起きたか

・証言と証拠集めは万全か、見落としていないか
・個人的な感情で分析していないか(複数人で分析する)
・思い込み・先入観を持って分析していないか
・その問題に具体性は有るのか
・適切な問題定義はできたか
・保留したまま次に進もうとしていないか
・報告するときに状況・意図が伝わったか
・根本原因を解決するような答えは出たか
・あげた解決策に実効性が有るか
客観的な視点や多面的な考え方が、原因の分析には必要です。

原因分析出来たら再発防止する対策の一つに「チェックリスト」を作成する作業があります。
過去の事故分析を元にして、工場のオペレーターから飛行機のパイロットまでひろくチェックリストが実行されている。
それが無い職場では事故を繰り返す。
チェックリストがあっても適切の実行されなければ、またミスを繰り返すことになる。

慣れてくると横着になる、また粋がって決められたことをやらない人も出てくる。

ダイハツ不正(ダイハツ工業認証試験不正問題)
2023年4月28日、海外市場向け4車種の側面衝突試験の認証申請における不正行為を内部通報で確認したと発表。
2万台のリコール→32万台のリコール→
2019~24年に製造された計15車種の合計171万0607台のリコール
2024年12月05日にも ムーヴ キャンバス、ハイゼット、ハイゼットデッキバンの19万台リコール

対象は他社へのOEMや生産をすでに終了したものも含めて64車種。

日本において2例目となる道路運送車両法第75条に基づく(大量生産に必要な)型式指定の取り消し処分並びに道路運送車両法第75条に基づく是正命令が2車種に適用された。

不正の背景
・親会社:トヨタから任されダイハツの開発陣には重荷を背負わされた
・経営陣:対策を何ら講ずること無く短期開発を推進していた
 過度にタイトで硬直的な開発スケジュール、リスクを無視した分不相応な開発
・担当者:極度のプレッシャーに、やむにやまれぬ状況で不正行為に及んだ

2月13日、問題の責任を取り、奥平総一郎社長と松林淳会長が2024年3月1日付で退任することを発表した。

2024年3月11日、国土交通省から2車種の出荷停止指示が解除された。
ハイブリッド車(HEV)2車種の生産を、2024年7月17日に再開することを決めた。10月末、新保安基準に対応できず「コペン」の生産停止。


日本政府や官僚は日本の基幹産業の不正や違法行為には非常に甘いですね。

2024年12月新車販売速報(同一車名のものを合算)
①ホンダ N-BOX 14849
②スズキ スペーシア 12543
③ダイハツ タント 9618
④スズキ ハスラー 6820
⑤ダイハツ ムーヴ 6552
⑥スズキ ワゴンR 5985
⑦日産 ルークス 5022
⑧スズキ アルト 4551
⑨三菱 デリカミニ 4368
⑩ダイハツ タフト 4192

2024年12月さっそくのリコール
ムーヴなど塗料の密着性が不足しているため、ばねの塗装がはがれて腐食しやすく、折れる可能性があるという。608件の不具合が確認された。
関西人の反省しない体質と雑さが現れましたね。

教習所で学んだ乗車前の始業点検は免許を取るとやらなくなる。
道路運送車両法第48条の定期点検整備に基づきユーザー自身の責任において「12ヶ月点検」を実施しなければなりません。
しかし、罰則がないのでやっていない人が多い。

序ですので車検情報も記載します
2021年10月以降発売モデルにはOBD検査機能があります。
2021年10月~2022年1月に購入された新車の2回目車検で実施されています。
(初回車検は3年、次回は2年毎)
2024年10月より「車検」の検査項目として、保安基準に適合しない故障を見つけ出す目的で「OBD検査」が義務化されています。
全ての自動車が対象となり、検査用スキャンツールでOBDから故障コードを読み取り、国土交通省所管の独立行政法人自動車技術総合機構のシステムで照合する高度な検査です。
車検工場にもOBD検査には「検査用スキャンツール」が必要です。
ペーパー車検や個人車検は無理になりますね。

OBD検査で読み取れる情報
・道路運送車両の保安基準が定める装置
・アンチロックブレーキシステム(ABS)
・横滑り防止装置(ESC/EVSC)
・自動ブレーキ(AEB/AEBS)
・ブレーキアシストシステム(BAS)
・車両接近通報装置
・UN/ACSFで審議し、UN規則が成立している自動運転技術
・Category A、B1、C
・緊急操舵技術(ESF)

車検の厳格化
故障コードが1つでもあった場合は「事故に繋がる可能性がある」とし、検査不合格となり車検が通りません。
違法改造車の車検も通りませんし、不正に通すと車検工場と本人が摘発されます。(懲役1年以下もしくは50万円以下の罰金またはこれらが併科されます)
自動車製造業が不正を行った場合の罰則よりも重いです。

将来
・運転者異常時対応システム
・車線逸脱警報装置
・ふらつき注意喚起装置
・オートライトシステム
・先進ライト
・視界情報提供装置
・車両周辺障害物注意喚起装置

おまけ
占い
占い師のスキルは「トークスキル」「観察力」のみ
宗教や哲学の知識があれば信じ込ませやすい。=大きなカネになる

宗教や哲学が追求するのは普遍性であり、個人的な心の問題や判断からは離れていきます。

脳の弱い人はバグりやすくペテン師を簡単に信じ込む。
脳の弱い人は信じ込んだことを他人に宣伝してまわりやすい。

認知バイアスを巧みに利用する占い師
自分の思い込みや先入観によって非合理な判断をする心理現象

占い師と詐欺リスト
・占い師には守秘義務がない
・個人情報を占で収集し(聞き出し)詐欺師の良い資料にされる
・占い師に騙された(信じ込む人)リストも詐欺に使われる

すべての占い師が個人情報を売っているわけでは有りません。
善良な占い師の方が多いでしょう。

Why
占い師を問い詰めると必ずボロが出る。
それは嘘八百並べ立てるペテン師だからです。

東洋人は助けを求める相手を間違えている
欧米では占ではなく、カウンセリングが行われている。

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