SOAP形式で看護記録を取る時のポイント

SOAP形式で看護記録を取るときにはそれぞれの項目でポイントがある。
主観的情報を意味するSでは、患者さんが話したことを正確に記載することが大事だ。
例えば、患者さんがお腹が痛くて眠れなかったと話した場合、主観的情報には、お腹が痛くて眠れなかったとそのまま書く必要がある。
また、主観的情報には筆談や手話などの非言語手段によるコミュニケーションも含まれる。
さらに、患者家族からの情報も主観的情報に含める必要がある。
患者さんが直接話すことができないこともあるため、家族が代弁することがあるからだ。
客観的情報を意味するOは、看護師が見たままの情報を書くことが大切でデータを含めて客観的に見たり聞いたりした情報のみを書く。

ただし、Sに含まれる情報はOには書かない。
ポイントは、問題になる情報を取捨選択して記載できるかという点だ。
全ての情報を記載してしまうと不必要な情報まで記載することになり、それでは読み手に無駄な情報を与えてしまうことになる。
情報が整理されていない看護記録では、無駄な情報ばかり多く、必要な情報が抜けているということも起こりえるので注意が必要だ。
問題点を頭に描きながら書くことが大事になる。
アセスメントを意味するAは、ＯとSの内容を元に分析し、思考過程をまとめて記載しないと読みにくい文章になるだろう。
さらに、計画のPは具体的に書くことがポイントになる。計画継続などと書くのではなく、計画の具体的な内容を書くことが重要だ。
看護記録については他にもさまざまなポイントがあるため、こちら（http://nursing-record.com）でチェックしておくと良いだろう。