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20241013 間違い学 松尾太加志
自分では間違っていることに気づけない
なぜ、事態がふせげなかったか
明確な患者確認を行っていない
フランドルテープに心臓のマークと製品名をつける
→正常性バイアス
本来できたはずなのに期待していた通りにならない
注意すると効果があるという誤解
外的手掛かりには、制止、防護、修正の3つの役割がある
文書、表示、対象、電子アシスタント、人
不完全なシステムを人が調整している
人が期待された範囲の判断や行為を逸脱し、その結果も期待された範囲を逸脱した場合、その判断や行為をヒューマンエラーと呼ぶ
ヒューマンなエラーが生じる背景には多くの場合、時間的制約がある
表示、わざわざ見なければならない。その行動コストは決し低くない
おしゃれなデザインは、操作ボタンがわからなくなる。ヒューマンエラーの観点から失格
ある一つの薬が採用されていないことをいちいち報せる必要があるのか？
重大事故につながる可能性があるなら、共有すべき情報だ
認証を行おうとしたのだが、何度試してもエラーとなる。認証エラーは血液型が異なる正しいアラームだった。→機械故障だと思いこんでしまった
行動コスト
行動コストを上回る効果が期待されるか？行動をわざわざしなければならない
エラーメッセージを具体的に行動で記すSafteyⅡでは、特別な原因がそのとき生じたとは考えないSafteyⅠでは、エラーが少ないことを安全とし、SafteyⅡでは上手くい事を安全とした