20220220 ヒューマンエラーを防ぐ知恵　中田亨を読んで

中田亨の著作を続けて読むと

ヒューマンエラーを直していく手順が想定できて、（下記）
ボトルネックは、④「コストを負担するなどのキーパーソンの了解を取る」と言うことかなと

①エラーが発生する
②原因を突き止める
③対策を立案する
④コストを負担するなどのキーパーソンの了解を取る
⑤対策を実行する
⑥対策を見直し、定着させる

「キーパーソンが被害者でもある場合には、問題は簡単に解決」するので、キーパーソンの巻き込みと了解の得方が鍵である。

それは、TOCで言う「抵抗の6階層」の克服になる。
http://www.goal-consulting.com/solution/t-process.html

https://www.google.com/search?q=%E6%8A%B5%E6%8A%97%E3%81%AE6%E9%9A%8E%E5%B1%A4&rlz=1C1SQJL_jaJP911JP911&oq=%E6%8A%B5%E6%8A%97%E3%81%AE&aqs=chrome.1.69i57j35i39j0i512l8.4096j1j15&sourceid=chrome&ie=UTF-8

特に最初の「 問題の存在に合意しない」は、「被害者であると分かってもらう」、「組織に大きな悪影響が及んでいることを分かってもらう」などが課題になる。

相手の被害を想像して、リアルに説明すること。

やっぱり、相手の立場になって考えることが大切です。


気になった言葉

・原因を除去するという発想に立つことの重要性
・実際の事故を分析するには、「原因の分類」よりも、「原因の結合」を考えるべき
・フォークト・ガンプフ検査法。「このカバンは赤ん坊の皮でできているんだ」（映画：ブレードランナー、小説：アンドロイドは電気羊の夢を見るのか？）
・従命利君、為之順。逆明利君、謂之忠。

・4枚カード問題。題材を変えただけで、問題の構造は同じ。具体的な題材に置き換えると、ほとんどの人が間違えません。

・キーパーソンが被害者でもある場合には、問題は簡単に解決します。

・ユナイテッド93
・ダルクフォースの活動の真の目的は、他部署とのコミュニケーションの実績です

・現場の作業員を罰すれば、ほかの作業員の気持ちが引き締まり、事故が減るだろうという発想のようです。
・現場の人間がミスをしたのは確かであるから有罪
・医学のヒポクラテスの誓い
・心理学のミルグラム効果
・圉人乃罪

・作業のしにくい環境に甘んじている職場が非常に多い（→システムも同じ）

・本人が何も異常がないと思い込んでいる場合は、いくら警報を出しても取り合ってくれません。自分自身を客観視させる工夫。

・コンピューターのソフトウエアが人間をイライラさせる原因には、
.・一つしか選択肢がないのに、選択作業させる
・本質的に意味のない選択や区別をさせること。郵便番号を半角で、住所は全角で...機械が手を抜いている
・二度手間、1回入力した内容をもう一度入力させること
・終了見込みの予告もないまま、人間を待たせること
・特殊な用語を使い、意味の分かり難い説明を人間にすること

・成果報酬では生産性は上がらない
・公務員の仕事や、純事務仕事は、仕事の生産量が直接利益に結び付きません

・事故につながる行動は、「深く考えずに、なんとなく行っていた」
・突っ込みがしっかりしてしていると、ボケは事故を起こさない
・作業記録装置は、作業者を助ける存在になるべきもののはずです

・きっかけ演繹法（ETA)と事故原因帰納法（FTA)、英語は間違えやすい

・現場を見て、簡単な解決策を思いつく。しかし、こんな簡単な解決策が長年採用されなかったのには、何か理由があるのかも知れません。
・現場の問題点はすぐに分かるが、解決策への制約は詳しく聞いてみないと分からない
・直接の原因は何か？…厳しい語句表現、WBMのようにする。優しく聞く
・原因と対策の回答例（ATTでまとめよう）
・チェック役はこのツッコミに反論せねばならない。答える中で記入の数値になった経緯やそれで大丈夫である理由に触れることになります。
・ツッコミ式チェックこそが正真正銘のダブルチェック

・封筒の外観が「こんなにお金を変かけるくらいな重要な手紙です」

・電子レンジの扉をC字型の回転ドア？？？

・要素的理解だけでは間違いが多い。説明的理解が必要