ベンゾジアゼピン減薬リーフレット - フルニトラゼパム（サイレース）
前書き
ベンゾジアゼピン受容体作動薬（以下ベンゾジアゼピン）は不安や睡眠障害の治療に広く用いられている薬剤群です。長期使用により依存が生じる可能性がありますが、ベンゾジアゼピンを処方する医師の、依存や離脱症状への理解が十分ではない場合があります。
僕はこれまでベンゾジアゼピンの依存や離脱に関する一般的な情報を提供するnoteをいくつか執筆してきましたが、個別の薬剤に関して述べたことはあまりありませんでした。このリーフレットは個々の薬剤の減薬法の具体例を示すことを目的として作成しました。
今回は、米国では禁止薬物に指定されており、日本でも本稿執筆現在一部地域での乱用が世を賑わせているフルニトラゼパム（サイレース）に焦点を当てて、減薬プロセスに関する情報を提供します。フルニトラゼパムの特性や減薬の方法、離脱症状に対処するアプローチなどについて説明し、減薬に関する一般的な知識の共有を目的としています。
本リーフレットにおけるベンゾジアゼピン減断薬の前提条件
ベンゾジアゼピンの慢性投与でそのベンゾジアゼピンの依存が生じていると医師に診断を受けている。
ベンゾジアゼピン服用の理由となった原疾患はベンゾジアゼピン以外の治療により寛解している、あるいは完治している。
過去にベンゾジアゼピンの減薬を試みたことは無い。
ベンゾジアゼピンを服用する理由となった狭義の精神疾患以外の、離脱の妨げになるような合併症は無い。
医師の協力のもとに減断薬を進めることができる。
薬を処方するのは医師なので、主治医の同意と協力が必要です。多くの医師がベンゾジアゼピン離脱をどのように行うのがよいか不確かなため、引き受けたがりません。しかし、時に応じて主治医のアドバイスを尊重しても良いですが、離脱のプログラムに関しては自分で責任を持ち、自分自身に合ったペースを見つけて離脱を進めて行くつもりであることを主治医に伝えて安心させて下さい。
対象薬物
フルニトラゼパム（Silece, サイレース）
効能または効果
○不眠症
○麻酔前投薬
用法用量
通常成人１回、フルニトラゼパムとして、0.5～２mgを就寝前又
は手術前に経口投与する。
なお、年齢・症状により適宜増減するが、高齢者には１回１mg
までとする。
4. 副作用
(1) 重大な副作用
1)依存性（頻度不明）：連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、用量及び使用期間に注意し慎重に投与すること。また、連用中における投与量の急激な減少ないし投与中止により、痙攣発作、せん妄、
振戦、不眠、不安、幻覚、妄想等の離脱症状があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行うこと。
力価・半減期・剤形
力価：フルニトラゼパム 1mg＝ジアゼパム 5mg（「抗不安薬・睡眠薬の等価換算−稲垣＆稲田（2017）版」より）
半減期：21時間
剤形：1mg錠、2mg錠、静注用2mg
本リーフレットにおける仮想症例の処方内容
Rp. 1) フルニトラゼパム 2mg錠 1錠 分1（就寝前）
減断薬法（1. Optimal Scenario）
フルニトラゼパム1日量2mgを全量粉砕したものを服用してもらい、2週間経過観察する。
Rp. 1) フルニトラゼパム 2mg錠 1錠(粉砕) 分1（就寝前）
離脱症状が現れないことが確認した後に0.1錠/日/2週間のペースを目安として減量する。ただし、減量分のフルニトラゼパムを必ず別包で処方しておく。つまり減量開始の最初の処方箋は以下のような記載内容になる。
Rp. 1) フルニトラゼパム 2mg錠 0.9錠(粉砕) 分1（就寝前）
Rp. 2) フルニトラゼパム 2mg錠 0.1錠(粉砕) 分1（頓用）
2週間の観察期間内に離脱症状が現れなかった場合、あるいは日常生活に支障が生じない程度の離脱症状が現れたが消失した場合、次の段階に進む（フルニトラゼパムの1日量をさらに0.1錠/日減らす）。
離脱症状が軽度であっても、消失するまでは次の段階に進むべきではない。消失するまで何週間でも、何ヶ月間でも待つこと。
これを繰り返しながら断薬に至ることをめざす。
観察期間中に強い離脱症状が現れた場合は遅滞なく頓用薬を用いて減量前の用量に戻し、離脱症状の消失を待つ。次回受診時に主治医と相談し、その後の減薬戦略を再検討する。減断薬を断念することも選択肢の1つである。
減断薬法（2. Challenging Scenario）
主治医あるいは薬局から粉砕処方に関する理解・協力が得られない場合（それはしばしば起こりうることである）。
ほとんどの薬局で対応してくれる1/4錠単位での漸減を行う。
工夫としては「フルニトラゼパム 2mg錠 1錠」をまず「フルニトラゼパム 1mg錠 2錠」に置換する。1錠を1/4錠ずつ減らせば全体の1/8（0.25mg）ずつ減量することが可能になる（薬局で1mg錠が採用されていない場合は2mg錠を1/4錠単位での漸減するしかない。それは厚生労働省の研究班によって作成されたマニュアルで推奨されている方法でもある）。
0.1錠＝1/10錠単位の漸減に比べて「段差」は大きくなるが、それでも全体の8分の1ずつ減らせるのであれば、多くの患者さんにおいては十分に"漸"減である。
具体的には以下のように処方していくことになる。
[第1段階]
Rp. 1) フルニトラゼパム 1mg錠 1錠＋ フルニトラゼパム 1mg錠 3/4錠 分1（就寝前）
Rp. 2) フルニトラゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
2週間の観察期間内に離脱症状が現れなかった場合、あるいは日常生活に支障が生じない程度の離脱症状が現れたが消失した場合、次の段階に進む。
[第2段階]
Rp. 1) フルニトラゼパム 1mg錠 1錠＋ フルニトラゼパム 1mg錠 1/2錠 分1（就寝前）
Rp. 2) フルニトラゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
[第3段階]
Rp. 1) フルニトラゼパム 1mg錠 1錠＋ フルニトラゼパム 1mg錠 1/4錠 分1（就寝前）
Rp. 2) フルニトラゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
[第4段階]
Rp. 1) フルニトラゼパム 1mg錠 1錠（就寝前）
Rp. 2) フルニトラゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
0.1錠ずつ減らす場合でも1/4錠ずつ減らす場合でも、その減薬幅ではどうしても強い離脱症状が現れてしまう場合は、より力価が低いジアゼパムへ置換した上での漸減を行う必要があるかもしれない。
そうしたケースでは、日本人におけるジアゼパムの代謝酵素（CYP2C19）の活性のばらつきも考え合わせて「漸置換」を行うこと（アシュトン・マニュアルでも一気置換は推奨されていない）。置換完了後にジアゼパムを0.1mg/日/4週間（※ジアゼパムの半減期の長さを反映して各段階ごとの観察期間は4週間が必要となる）のペースで漸減し断薬を目指す。
医学的免責事項
本リーフレットは一般的な情報の共有を目的とし、個人的な医学的助言を提供するものではありません。
本リーフレットの内容は、ベンゾジアゼピン依存や離脱症状の診断・治療を目的として利用すべきではなく、医療専門家によるケアに代わるものでもありません。
健康上の問題や疑念がある場合は、必ず主治医にご相談ください。
著者は本リーフレットの内容に関する誤りや結果に対して責任を負いません。医療的判断を下す際には必ず主治医と相談することを推奨します。
より個別性の高い事案については相談や診療も行っています。