ベンゾジアゼピン減薬リーフレット - クロチアゼパム（リーゼ）
前書き
ベンゾジアゼピン受容体作動薬（以下ベンゾジアゼピン）は不安や睡眠障害の治療に広く用いられている薬剤群です。長期使用により依存が生じる可能性がありますが、ベンゾジアゼピンを処方する医師の、依存や離脱症状への理解が十分ではない場合があります。
僕はこれまでベンゾジアゼピンの依存や離脱に関する一般的な情報を提供するnoteをいくつか執筆してきましたが、個別の薬剤に関して述べたことはあまりありませんでした。このリーフレットは個々の薬剤の減薬法の具体例を示すことを目的として作成しました。
今回は、「弱い」あるいは「穏やかな」抗不安薬として日本で精神科以外の診療科からも多く処方されている印象があるベンゾジアゼピン、クロチアゼパム（リーゼ）に焦点を当てて、減薬プロセスに関する情報を提供します。クロチアゼパムの特性や減薬の方法、離脱症状に対処するアプローチなどについて説明し、減薬に関する一般的な知識の共有を目的としています。
本リーフレットにおけるベンゾジアゼピン減断薬の前提条件
ベンゾジアゼピンの慢性投与でそのベンゾジアゼピンの依存が生じていると医師に診断を受けている。
ベンゾジアゼピン服用の理由となった原疾患はベンゾジアゼピン以外の治療により寛解している、あるいは完治している。
過去にベンゾジアゼピンの減薬を試みたことは無い。
ベンゾジアゼピンを服用する理由となった狭義の精神疾患以外の、離脱の妨げになるような合併症は無い。
医師の協力のもとに減断薬を進めることができる。
薬を処方するのは医師なので、主治医の同意と協力が必要です。多くの医師がベンゾジアゼピン離脱をどのように行うのがよいか不確かなため、引き受けたがりません。しかし、時に応じて主治医のアドバイスを尊重しても良いですが、離脱のプログラムに関しては自分で責任を持ち、自分自身に合ったペースを見つけて離脱を進めて行くつもりであることを主治医に伝えて安心させて下さい。
対象薬物
クロチアゼパム（Clotiazepam, リーゼ）
効能又は効果
○心身症（消化器疾患、循環器疾患）における身体症候ならびに不安・緊張・心気・抑うつ・睡眠障害
○麻酔前投薬
○下記疾患におけるめまい・肩こり・食欲不振
自律神経失調症
用法及び用量
用量は患者の年齢、症状により決定するが、通常成人にはクロチアゼパムとして1日15～30mgを1日3回に分けて経口投与する。
麻酔前投薬の場合は、就寝前または手術前にクロチアゼパムとして10～15mgを経口投与する。
8. 重要な基本的注意
8.1 眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないように注意すること。
8.2 連用により薬物依存を生じることがあるので、漫然とした継続投与による長期使用を避けること。本剤の投与を継続する場合には、治療上の必要性を十分に検討すること。
力価・半減期・剤形
力価：クロチアゼパム 10mg＝ジアゼパム 5mg（「抗不安薬・睡眠薬の等価換算−稲垣＆稲田（2017）版」より）
半減期：6時間（諸説あり）
剤形：5mg錠、10mg錠、10%顆粒
本リーフレットにおける仮想症例の処方内容
Rp. 1) クロチアゼパム 5mg錠 3錠 分3（毎食後）
減断薬法（1. Optimal Scenario）
クロチアゼパム1日量15mgを全量10%顆粒に置き換えて2週間経過観察する。
Rp. 1) クロチアゼパム 10%顆粒 0.15g（成分量15mg）分3（毎食後）
離脱症状が現れないことが確認した後に1mg/日/2週間のペースを目安として減量する。ただし、減量分のクロチアゼパムを必ず別包で処方しておく。つまり減量開始の最初の処方箋は以下のような記載内容になる。
Rp. 1) クロチアゼパム 10%顆粒 0.14g（成分量14mg）分3（毎食後）
Rp. 2) クロチアゼパム 10%顆粒 0.01g（成分量1mg）分1（頓用）
2週間の観察期間内に離脱症状が現れなかった場合、あるいは日常生活に支障が生じない程度の離脱症状が現れたが消失した場合、次の段階に進む（クロチアゼパムの1日量をさらに1mg/日減らす）。
離脱症状が軽度であっても、消失するまでは次の段階に進むべきではない。消失するまで何週間でも、何ヶ月間でも待つこと。
これを繰り返しながら断薬に至ることをめざす。
観察期間中に強い離脱症状が現れた場合は遅滞なく頓用薬を用いて減量前の用量に戻し、離脱症状の消失を待つ。次回受診時に主治医と相談し、その後の減薬戦略を再検討する。減断薬を断念することも選択肢の1つである。
減断薬法（2. Challenging Scenario）
10%顆粒を採用している調剤薬局がみつからず、また主治医あるいは薬局から粉砕処方に関する理解・協力も得られない場合（それはしばしば起こりうることである）。
ほとんどの薬局で対応してくれる1/4錠単位での漸減を行う。5mg錠を1/4錠ずつ、つまり全体の12分の1ずつ減らすことが可能である。
この方法を用いる場合、1日3回の服用量を等分に減らすことができない。クロチアゼパムの半減期は上述した通り6時間と短めであるため、血中濃度の日内変動が生じ、そのために服用間離脱が起こる可能性はゼロではない。その場合は後述するように半減期が長い他剤への置換が必要になる。
[第1段階] 朝の服用分から1/4錠減⇒[第2段階]（2週間以上の経過観察・離脱症状の消失確認後に）昼の服用分から1/4錠減⇒[第3段階]（2週間以上の経過観察・離脱症状の消失確認後に）夕の服用分から1/4錠減……といった減らし方になる。
[第1段階]
Rp. 1) クロチアゼパム 5mg錠 3/4錠 （朝食後）
Rp. 2) クロチアゼパム 5mg錠 1錠 （昼食後）
Rp. 3) クロチアゼパム 5mg錠 1錠 （夕食後）
Rp. 2) クロチアゼパム 5mg錠 1/4錠（頓用）
[第2段階]
Rp. 1) クロチアゼパム 5mg錠 3/4錠 （朝食後）
Rp. 2) クロチアゼパム 5mg錠 3/4錠 （昼食後）
Rp. 3) クロチアゼパム 5mg錠 1錠 （夕食後）
Rp. 2) クロチアゼパム 5mg錠 1/4錠（頓用）
[第3段階]
Rp. 1) クロチアゼパム 5mg錠 3/4錠 （朝食後）
Rp. 2) クロチアゼパム 5mg錠 3/4錠 （昼食後）
Rp. 3) クロチアゼパム 5mg錠 3/4錠 （夕食後）
Rp. 2) クロチアゼパム 5mg錠 1/4錠（頓用）
5mg錠の1/4錠（クロチアゼパム 1.25mg、ジアゼパム 約0.6mgと等価）ずつ減らす場合でも、その減薬幅ではどうしても強い離脱症状が現れてしまう場合は、半減期が長いジアゼパムへ置換した上での漸減を行う必要があるかもしれない。
そうしたケースでは、日本人におけるジアゼパムの代謝酵素（CYP2C19）の活性のばらつきも考え合わせて「漸置換」を行うこと（アシュトン・マニュアルでも一気置換は推奨されていない）。
置換完了後にジアゼパムを0.1mg/日/4週間（※ジアゼパムの半減期の長さを反映して各段階ごとの観察期間は4週間が必要となる）のペースで漸減し断薬を目指す。
医学的免責事項
本リーフレットは一般的な情報の共有を目的とし、個人的な医学的助言を提供するものではありません。
本リーフレットの内容は、ベンゾジアゼピン依存や離脱症状の診断・治療を目的として利用すべきではなく、医療専門家によるケアに代わるものでもありません。
健康上の問題や疑念がある場合は、必ず主治医にご相談ください。
著者は本リーフレットの内容に関する誤りや結果に対して責任を負いません。医療的判断を下す際には必ず主治医と相談することを推奨します。
より個別性の高い事案については相談や診療も行っています。