573. Selection of Neisseria gonorrhoeae ceftriaxone resistance using doxycycline post-exposure prophylaxis

Whiley DM, Tickner JA, Kundu RL, et al. Selection of Neisseria gonorrhoeae ceftriaxone resistance using doxycycline post-exposure prophylaxis. Lancet Infect Dis. 2023:S1473-3099(23)00359-6.

淋菌について、ドキシサイクリン曝露後予防薬（ドキシPEP）が、ハイリスク患者、特にHIV曝露前予防を使用している患者における性感染症の予防に有効であるという証拠が増えている。しかし、この利益は、抗菌薬耐性の選択など、潜在リスクと比較検討されなければならない。2018年のEuro-GASP調査によると、テトラサイクリン耐性遺伝子は、ほかの抗菌薬耐性と共選択されることが多いようである。さらに著者らは、ドキシサイクリンやテトラサイクリン耐性がない場合でも、ドキシPEPがほかの抗菌薬耐性を誘導することがあることも強調している。耐性は、いったん確立されると、多くのゲノムバックボーンやゲノムタイプで強力なクローンの拡散と関連する。この研究では、ゲノムタイプには、セフトリアキソンに対する感受性の低下に関連するよく知られたG1407遺伝子群が含まれていた。セフトリアキソンは世界的に淋菌治療の主流だが、penA60を保有するセフトリアキソン耐性株の急増に関する報告がある。

2015年に日本で初めて報告されたとき、これらの菌株はテトラサイクリンに感受性があった。この最初の事例以降、さらに32件のpenA60と、最近出現した近縁のpenA237の報告が発表されている。合計、14カ国から96の分離株または菌株が報告され、報告された96株のうち75株（78.1%）でテトラサイクリン感受性だった。テトラサイクリン耐性データが報告されている株では、テトラサイクリンに感受性を示す株は75株中8株（10.7％）のみで、8株（10.7％）が中間感受性を示し、59株（78.7％）がテトラサイクリンに耐性だった。テトラサイクリン耐性は、分離株別では62.9%で観察され、多くのクローンで発生しており、広範囲に広がっていた。また、2015～22年に報告されたオーストラリアNSWのセフトリアキソンに対する感受性低下または耐性（MIC値≧0～125mgL）を有するすべての淋菌分離株についてテトラサイクリンの最小阻害濃度（MIC）試験を行ったところ、97%でテトラサイクリン耐性だった。

全体として、これらのデータはセフトリアキソンに対する感受性または耐性が低下した淋菌は、テトラサイクリンに対する二重耐性を示すことを表している。したがって、doxy-PEPの使用が増加すると、二重耐性株が選択され、セフトリアキソン耐性まで増加する危険性がある。

淋菌のセフトリアキソン耐性が世界的にどの程度あるかは不明である。抗菌薬耐性サーベイランスが多くの環境で限定的であることが知られていることから、報告された分離株はN gonorrhoeaeの多様性のほんの一部である可能性が高い。これらのデータは、doxy-PEPがセフトリアキソン耐性を選択する可能性を示しているが、二重耐性株の選択がどの程度早く起こるかは不明である。これは、doxy-PEPの使用がどの程度普及しているか、使用されている集団、薬剤耐性サーベイランスが実施されているかなどの多くの要因に依存すると思われる。さらに、抗菌薬選択圧が循環する淋菌クローンに及ぼす影響も不明である（他のSTI治療のためにドキシサイクリンなどの抗菌薬が使用される影響）、 また、ドキシPEPで防げない感染症に対する抗菌薬の使用や、淋菌の抗菌薬耐性に対するこれらの感染症の寄与も同様である。

二重耐性株を選択し、淋菌のセフトリアキソン耐性を増加させるリスクは、性感染症の予防と治療のためにdoxy-PEPを使用する利点と慎重にバランスを取る必要がある。少なくとも、Doxy-PEPを使用する集団における淋菌の抗菌薬耐性に関するサーベイランスの強化については、分子検査戦略や全ゲノム配列決定の利用を含め、検討する必要がある。