【薬剤師】薬歴の書き方について
こんにちは。やまぶきです。
今回もnoteをご覧いただきありがとうございます。
薬剤師の基本的な業務の一つに、薬歴管理があります。患者に薬を安心安全に服用していただくためには、薬剤師による服薬指導が必要不可欠です。服薬指導では、患者さまから情報を収集し、適切に解釈して判断することが求められています。服薬指導では膨大な情報を受け取り、適切に解釈して判断しなくてはなりませんが、必要な情報を患者さまからうまく得られないという方や、得た情報をどのようにして活用して良いかわからないという方もみられます。そんなときには、SOAPやPOSを意識することがおすすめです。
そして、充実した服薬指導をおこなうためには、薬歴がきちんと記載されていなければいけません。薬歴は、患者さんへの処方内容を記録した履歴としての役割だけにとどまらず、安全、適正な薬物療法の提供、そして調剤報酬請求の根拠としての役割を担う重要な記録です。薬歴を記載する際は、記載漏れをなくし、必要な情報をすべて記載すること、そして第三者が見てもわかりやすく記録することがとても大切です。
一方で、薬歴を丁寧に書きすぎるあまり負担になってしまっては、意味がありません。
今回は、薬歴の書き方についてまとめたいと思います。
１．薬歴とは
薬歴とは、患者に安全で適正な薬物療法を受けていただくために必要な情報を記録したものです。薬歴には、調剤した薬の種類、用法・用量、処方日数などに加えて、患者の個人情報、 アレルギーの有無、副作用の記録、後発品の希望、飲酒、喫煙習慣の有無などの情報、さらには服薬指導の内容や患者の薬に関する要望などについても記載します。
従来の薬歴は、紙媒体で管理されることが一般的でしたが、IT化が進む現在では、「電子薬歴」 を導入し、データベースで薬歴を管理するところが増えてきました。電子薬歴は、患者の薬歴をより安全に、そして効率よく一元管理できるものとして注目されています。
薬歴の一番の目的は、患者の一人ひとりの薬物療法に関わる情報を継続的かつ一元的に管理することで、薬物療法による事故や重大な副作用を未然に防ぎ、患者さんに対して安全かつ適正な薬物療法が提供できるようにすることです。
しかし、薬歴が担う役割はそれだけではありません。薬歴は、薬剤師にとっても、患者の抱える健康上の問題やこれまでの処方の履歴、薬剤併用に関する情報を得るために不可欠であるだけでなく、保険調剤において、適正な医療行為に基づく調剤報酬請求の根拠にもなる重要な記録です。算定要件に「薬剤服用歴の記録への記載は、 指導後速やかに完了させる」と記載されているように、できるだけ早急に薬歴を残し、適切な薬歴管理を行うことが重要です。
２．POSとは
POS（Problem Oriented System）とは、「問題志向型システム」を意味します。
1968年のアメリカで、L.L.Weed氏によって提唱され、L.Willis Hurst氏によって広められました。日本では、1973年に聖路加国際病院の日野原重明先生が、「POS～医療と医学教育の革新のための新しいシステム」という著作で紹介したことにより普及していきました。
POSは患者の健康問題を合理的・系統的に解決する方法です。具体的には、「①情報収集」→「②問題の明確化」→「③解決のための計画立案」→「④計画の実施」という4つのプロセスを繰り返し、患者が抱える問題を適した方法で解決することを目指します。
この方法は、服薬指導の場だけではなく、医師や看護師をはじめコ・メディカルが参画するチーム医療の場でも求められます。患者とご家族が抱える問題の解決に向けて、質の高い診療やケアを提供するために、POSに基づき情報収集や仮説検証する必要があるのです。
３．SOAPとは
実際の薬歴の書き方に関しては、薬局や病院によってルールが異なる場合もありますが、基本的にSOAP方式と呼ばれる記載方法に沿って記載します。SOAP方式では、患者が抱える問題ごとに、分けて記録します。
薬歴はあくまで服薬指導の「記録」という位置づけなので、なるべく早いうちに書くことがポイントです。混雑具合によっては、すぐに書くということは難しいこともありますが、服薬指導からなるべく間隔をあけずに記入するようにしましょう。
（１）S（Subject）：主観的情報
主に患者や家族の話をそのまま記載します。
主訴
患者が小児や認知症などの場合には家族の話を記載する
患者や家族が話したままの言葉で記載する
（２）O（Object）：客観的情報
主観的な情報を排除し、客観的に事実に基づいた内容のみを記載します。
年齢、性別、身長、体重
バイタルサイン（体温、血圧、脈拍、呼吸、SpO2、意識レベル）
生化学的臨床検査値（腎機能、肝機能、電解質など）
アレルギー、副作用歴
既往歴
病名、治療経過
血中薬物濃度
血液培養検査
その他確認できる異常所見
（３）A（Assessment）：評価
上記のSとOをもとに、患者の状態を判断し記載します。
患者の状態
身体・精神面の変化
治療効果
アドヒアランス、コンプライアンス
腎機能、肝機能
薬物間相互作用
（４）P（Plan）：計画
上記のAをもとに、問題解決のために実行すべき計画を記載します。
治療方針の変更有無
治療方針の変更内容
なお、内容をわかりやすく把握するために、下記の分類により記号を付す場合もあります。
CP（ケア計画）：疑義照会、剤形変更などの介入する事項など
EP（教育計画）：服薬指導に関する事項など
OP（観察計画）：治療効果や薬物有害反応、コンプライアンスなどのモニタ－事項など
４．POSとSOAPの併用
POSは、医師や看護師をはじめコ・メディカルなどにも広く用いられています。チーム医療に取り組む上でも、監査やコミュニケーションが円滑に進むことから、病院や調剤薬局など幅広い領域で活用されているのです。
そうしたチーム医療において、患者の薬物治療をサポートする役割を持つのが薬剤師です。服薬に関する問題を抱えた患者は後を絶ちません。POSは、効率的に問題を解決できるため、薬剤師の業務に役立つでしょう。
POSを通して得た情報はしっかりと薬歴に落とし込みましょう。
薬歴の代表的な記録方法であるSOAPは、「S：患者の主観的情報」「O：患者の客観的情報」「A：SとOの解釈・分析・統合の過程」「P：計画」を表しています。これは、プロセスを正確に記録できる優れた方法として評価されています。
SOAPは、主観的情報や客観的情報だけでなく、薬剤師がどのように解釈し判断したのかを明確にすることができます。POSとも非常に相性が良いので、POSで導いた問題と解決方法を、SOAPを活用して細かく記載することで、適切な服薬指導を行うことができるでしょう。
５．薬歴を書く際に気を付けたいポイント
薬歴は誰が見てもわかりやすく、必要な情報を漏れなく記入する必要があります。薬歴を書くときに特に気を付けたいポイントをみていきましょう。
（１）患者に十分なヒアリングをする
服薬指導は薬剤師から患者さんに直接会話ができる唯一の機会です。ただ機械的に服薬方法を説明するだけでなく、患者へのヒアリングを徹底することで、有益な情報が得られることがあります。医師の処方箋を見ただけでは、処方意図が分かりかねる場合であっても、患者から話を聞き出すことによって、処方の意図が明確になることもあります。
ただし、患者へのヒアリングはいつもスムーズにいくとは限りません。「なにか気になるところはありますか？」と尋ねても、曖昧な回答しか返ってこないこともあります。そんな時は、「はい」or「いいえ」で答えられるような閉じた質問をすることで、薬剤師が知りたい情報を効率的に得ることができる場合もあります。患者の状態を観察しながら、より多くの情報を得られるように工夫しましょう。
（２）誰が見てもわかりやすいように書く
薬歴は、第三者が見てもすぐに必要な情報が得られるようにわかりやすく書くことが大切です。抽象的な表現や主観的な記録は避け、処方日数や残薬数など、数値化できるものは数字で記録するなどして、情報の齟齬がないように工夫しましょう。
経過観察に関する事項は、時系列を追って、経過がわかりやすいように記載しておくと、後で見返したときに役立ちます。
（３）要点をまとめて、箇条書きで簡潔に書く
薬歴は処方のたびに次々と蓄積されていくものです。過去の履歴をさかのぼりたいとき、あるいは各方面からの照会に答えるとき、迅速に情報を閲覧できるよう、記載方法にも工夫しましょう。各項目の要点は簡潔にまとめて、箇条書きで書くようにすると読みやすくなります。
（４）必要な情報だけを記載する
薬歴は患者とのやりとりをすべて書けば良いというわけではありません。患者へのヒアリングで得た情報などをそのまま記載してしまうと、多くの情報のなかに重要な点が埋もれてしまい、結果的に分かりにくい内容になってしまいます。薬剤師が薬学管理するうえで有益な情報だけに厳選し、記載することも大切です。常に情報の取捨選択を意識しながら記載するように心がけましょう。
ただし、一見すれば雑談に思える内容の中にも重要なワードが隠されていることもあるので、注意が必要です。
（５）レセコンの機能を最大限に活用する
現在では、多くの薬局で電子薬歴が採用されていますが、レセコンには薬歴をスムーズに書くためのさまざまな機能が搭載されています。メーカーによって操作方法は異なりますが、定型文の登録機能や過去の薬歴の引用機能、音声入力機能などが代表的です。
現在の環境でこれらを全く使用していないのであれば、一度全ての機能を試してみることがおすすめです。まとまった時間があるときに、レセコンの説明書やQ&Aを確認してみましょう。
６．場合別！薬歴の書き方のコツ
（１）初回患者の薬歴記入時の注意点
初めて薬局を訪れた患者の場合は、患者の名前や住所、保険証の番号などの基本的な個人情報を収集しなければいけないため、再来患者の場合よりも情報量が多くなりがちです。初回は受付時にアンケートを書いてもらうことも多いと思いますが、患者から頂いた回答をただ単に写しとるのではなく、薬剤師が内容をひとつずつ確認し、必要な情報を抽出して薬歴に記載することが重要です。また、アンケートの内容をしっかりと薬歴に反映していないと、同じことを繰り返し聞いてしまいかねないので、注意が必要です。
また、患者とのカウンセリングのなかで得た情報が多い場合は、いったんメモをとってから、改めて薬歴に記載するなどの工夫をするとよいでしょう。
（２）再来患者の薬歴記入時の注意点
2回目以降に来局した患者の場合は、まず前回までの薬歴にしっかり目を通してから、服薬指導を行いましょう。
薬歴に記載する際、前回までの問題点の経過や、今回新たに見つかった問題点やその解決方法を時系列を意識した視点で分かりやすく記載してください。次回の来局も見据えて、短期的計画、長期的計画も意識して記載しましょう。
また、継続的に来局している患者では、短期的に変化する内容を見極めることが重要です。服薬状況、体調変化、副作用については、毎回確認しなければいけません。薬歴に記載する項目はどれも重要ですが、毎回すべてを確認するのではなく必要に応じて更新するようにしましょう。
７．薬歴を保存する際の注意点は？
薬歴を保存する際は、厚生労働省が定めるルールに基づき、適正に保存しなくてはなりません。特に注意するべき点をチェックしておきましょう。
そもそも、薬歴は、一人の患者についてのすべての記録が、必要に応じてすぐに参照できるように保管・管理する必要があります。そしてその保管期間は、最終の記入日から起算して3年間とされています。
さらに、電子薬歴の場合は、その保管方法が、厚生労働省が定める「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第6版（令和5年5月）」に則ったものでなくてはなりません。ここで主に求められるのは、下記のようになります。
真正性、見読性、保存性が確保されていること
運用管理規定を定めること
患者のプライバシー保護に留意すること
８．まとめ
この記事では、SOAPやPOSの概要や活用方法などを利用して薬歴を書くことについて解説していきました。
薬剤師のメイン業務である服薬指導において、患者さまのプロフィールや処方箋などの情報から、"患者さまの問題点"を明確にすることは最も大切な仕事の一つです。薬剤師の腕の見せ所でもあるので、情報収集やコミュニケーションのスキルを磨くことが求められています。
なかでも、POSやSOAPはいずれも服薬指導や薬歴に活かせるので、この機会に身につけられるよう取り組んでみてはいかがでしょうか。さらなるスキルアップにも繋がるはずです。
薬歴は患者一人ひとりの薬物療法に関する情報を記録するものです。自分以外の薬剤師が見ても、必要な情報を迅速に入手できるような分かりやすく、正確な薬歴を記載するには、薬剤師としての手腕が問われるところです。
薬歴の意義や役割をきちんと理解することができれば、早くより良い薬歴が書けるようになるものです。この記事を参考にして、分かりやすい薬歴のポイントを意識し、患者や同僚に役立つ薬歴を作成しましょう。
また、薬歴の一番のポイントは、「一読するだけで患者の状況がきちんと分かる」ということです。効率的に書くことばかりを考えるのではなく、自分を含めた薬剤師が読むということを念頭において、薬歴を書くことも重要です。
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